El futuro de la alopecia areata: los nuevos tratamientos

Dra. Zaira Dennis Chávez López

Conflictos de interés

16 de septiembre de 2021

La alopecia areata es un trastorno no cicatrizal de pérdida de cabello con un curso impredecible y un amplio espectro de manifestaciones. Afecta a ambos sexos por igual, con una incidencia acumulada de por vida de aproximadamente 2% y sin predominio racial significativo.[1] Generalmente el diagnóstico es clínico y a la dermatoscopia presenta el estrechamiento característico del cabello cerca del cuero cabelludo, a lo cual se le denomina cabello en "signo de exclamación".

En algunos casos de duda se podrán tomar biopsias donde se encuentra infiltrado inflamatorio que consiste en linfocitos T CD8+ (citotóxicos) en el epitelio folicular y linfocitos T CD4+ (colaboradores) alrededor de los folículos pilosos.[2,3] La alopecia areata tiene un impacto significativo en la calidad de vida de los pacientes y los tratamientos disponibles tienen respuestas limitadas, con tasas de éxito que varían de 23% a 75%.[4]

La terapia tradicional para alopecia areata incluye esteroides tópicos y sistémicos, metotrexato, retinoides, inmunoterapia tópica (p. ej., dibutiléster de ácido escuárico, difenciprona), hidroxicloroquina, minoxidil y antralina, pero todos son de uso off-label y producen resultados variables y limitados. En los últimos años se han desarrollado nuevas opciones terapéuticas con resultados prometedores, incluyendo varios inhibidores de la quinasa Janus (JAK), interleucina-2 e interleucina-7, abatacept y plasma rico en plaquetas.[5]

La vía del transductor de señal JAK y el activador de la transcripción (JAK-STAT) es una vía de señalización intracelular en la que convergen numerosas vías proinflamatorias. La vía involucra a la familia JAK de cuatro quinasas (JAK1, JAK2, JAK3 y tirosina quinasa 2 [TYK2]), que se encuentran en los dominios intracelulares de los receptores de citocinas de tipos I y II para transducir las señales de unión al ligando cuando se unen ciertas citocinas.[6]

Esto activa la unión y fosforilación de la familia STAT de proteínas de unión al ADN y conduce a una cascada de señalización descendente que media la proliferación, diferenciación, migración y apoptosis celular. Se ha identificado que varias citocinas que dependen de la señalización de JAK están involucradas en alopecia areata, incluidas interleucina-2, interleucina-7, interleucina-15, interleucina-21 e interferón gamma, lo que convierte a los inhibidores de JAK en un objetivo terapéutico atractivo.[7]

Varios estudios han demostrado que el interferón gamma se expresa de manera prominente en la piel afectada de pacientes con alopecia areata y se cree que contribuye al colapso del privilegio inmunológico a través del aumento de la expresión folicular de las moléculas del complejo principal de histocompatibilidad de clases I y II.[8,9,10]Tanto las vías de interferón gamma como de interleucina-15 son dirigidas por inhibidores de JAK, incluidos tofacitinib, ruxolitinib y baricitinib.[11]

Además, el bloqueo de CXCR3 inhibe la señalización de interferón gamma y se encontró que previene el desarrollo de alopecia areata en ratones C3H/HeJ mediante la inhibición del reclutamiento de células T patógenas. El bloqueo de CXCR3 puede ser un objetivo potencial de terapias futuras.[11,12]

El citrato de tofacitinib, un inhibidor de JAK1/3, es el más documentado en la literatura para el tratamiento de la alopecia areata, ha sido utilizado con éxito en adultos, adolescentes y niños, en algunos estudios con recrecimiento de cabello completo a los 6 meses de haber iniciado tofacitinib via oral.[5,13]Los inhibidores JAK también han sido utilizados en forma tópica para alopecia areata, de los cuales destacan tofacitinib a 2%, ruxolitinib a 2% y ruxolitinib a 1% con mejores resultados para el tratamiento de cejas, pestañas y el área de la barba, sin embargo son necesarios más ensayos clínicos para demostrar su efectividad.[5]

Existen inhibidores JAK naturales como la curcumina (pigmento amarillo derivado de la cúrcuma longa) que pertenece a la familia de los polifenoles. Un estudio dirigido por Zhao y sus colaboradores encontraron que la curcumina era capaz de atenuar la colitis experimental inducida por ácido trinitrobencenosulfónico en ratones, aludiendo así a su efecto como inhibidor de JAK. Sin embargo, aún no se han realizado estudios que avalen su uso en la alopecia.[14]

Actualmente se han desarrollado nuevas generaciones de inhibidores JAK más selectivos, como baricitinib y ritlecitinib, los cuales están siendo sometidos a ensayos clínicos.

Abatacept es un modulador de coestimulación de inmunoglobulina CTLA4 conocido por atenuar la activación de las células T. En un estudio se trataron 15 pacientes con alopecia areata moderada a grave, alopecia totalis y alopecia universalis utilizando abatacept (inyección subcutánea de 125 mg al día) durante 24 semanas. Uno de los pacientes tratados demostró un recrecimiento significativo del cabello de más de 50% a las 18 semanas y un recrecimiento completo en la semana 36 del tratamiento.

Cuatro de los otros participantes mostraron una respuesta clínica intermedia con un recrecimiento del cabello de 15% a 25% en la semana 24, cuatro participantes más mostraron un crecimiento de 3% a 10%, un paciente mostró crecimiento de cejas más no del cuero cabelludo, cuatro más no mostraron respuesta y un paciente no pudo completar el tratamiento.[15] Este estudio podría ser el inicio de otros ensayos clínicos para demostrar la posible utilidad de abatacept como un tratamiento alternativo para alopecia areata.

El plasma rico en plaquetas es una terapia que utiliza la recolección de sangre completa del paciente para luego centrifugarla eliminando los glóbulos rojos, dejando una fracción de plaquetas concentradas y una variedad de factores de crecimiento derivados de plaquetas lo cual se infiltra en zonas específicas en el mismo paciente con la finalidad de acelerar la proliferación celular y la cicatrización de heridas.

Estudios recientes han informado que el plasma rico en plaquetas podria promover el crecimiento del cabello in vitro e in vivo además de poseer efectos antiinflamatorios. El plasma rico en plaquetas ha sido estudiado tanto en forma de monoterapia como en forma de terapia combinada con otros tratamientos como triamcinolona intralesional y se ha demostrado recrecimiento capilar con disminución de cabellos distróficos.[5,16,17]

En un estudio realizado en 2013 se evaluaron a 45 pacientes con alopecia areata crónica y recidivante (de al menos 2 años de duración) en tratamiento con plasma rico en plaquetas en comparación con inyecciones intralesionales de triamcinolona y placebo. Los resultados mostraron que los pacientes tratados con plasma rico en plaquetas habían aumentado significativamente el crecimiento del cabello en comparación con los tratados con triamcinolona y un porcentaje más alto (60% frente a 27%) logró una remisión completa a los 12 meses.[18] La literatura continúa siendo limitada respecto al tratamiento de alopecia areata con plasma rico en plaquetas, no obstante, podría constituir una alternativa eficaz.

Aún no existe un tratamiento curativo, seguro y eficaz para alopecia areata. Sin embargo, en los últimos años se han desarrollado terapias dirigidas a las diversas vías implicadas en su patogénesis. Los tratamientos nuevos más estudiados hasta el momento son los inhibidores JAK, aunque se ha encontrado que algunos fármacos podrían tener una durabilidad limitada en la respuesta clínica.

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