La trombosis cerebral después de la vacunación contra la COVID-19 es más mortal que la forma esporádica

Conflictos de interés

9 de septiembre de 2021

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La trombosis venosa cerebral que ocurre como parte de la rara reacción adversa a las vacunas de vector de adenovirus contra la COVID-19 de Oxford/AstraZeneca y de Janssen-Cilag/Johnson & Johnson es mucho más grave y se asocia con una mayor mortalidad y discapacidad que la trombosis venosa cerebral esporádica, según muestran nuevos datos.[1]

El estudio de Reino Unido también proporciona más detalles sobre cómo la trombosis venosa cerebral asociada a la vacuna se diferencia de la forma esporádica en términos de presentar características y respuestas a las terapias, proporcionando una guía actualizada para los médicos sobre cómo identificar y tratar la afección.

Las dos vacunas del vector adenoviral del SARS-CoV-2 se han asociado con una afección caracterizada por trombosis venosa grave con trombocitopenia, que se ha denominado trombocitopenia trombótica inducida por la vacuna y se ha encontrado que está relacionada con la generación del factor antiplaquetario 4 y anticuerpos en respuesta a la vacuna. La trombosis venosa cerebral es una manifestación frecuente y grave de la trombosis venosa profunda.

El nuevo estudio de Reino Unido fue presentado en la European StrokeOrganisation Conference (ESCO) el 2 de septiembre por el investigador principal, Richard Perry, Ph. D., de la University College London, en Londres, Inglaterra. También se publicó recientemente en la versión electrónica de The Lancet.[2]

"Este es el primer gran estudio que se centra en la trombosis venosa cerebral asociada con la vacuna contra la COVID-19 y en qué se diferencia de la trombosis venosa cerebral esporádica", anotó Perry.

"Nuestros datos muestran que la trombosis venosa cerebral asociada con trombocitopenia trombótica inducida por la vacuna es muy diferente de la trombosis venosa cerebral esporádica que estamos acostumbrados a ver, y era mucho más probable que provocara la muerte o una discapacidad grave que la trombosis venosa cerebral esporádica. También tiene varias características particulares que difieren de la trombosis venosa cerebral esporádica, como la presencia frecuente de trombosis venosas en otras partes del cuerpo, un recuento de plaquetas bajo y niveles de dímero D mucho más altos", anotó.

"Hasta donde sabemos, nuestro estudio proporciona la información más detallada presentada hasta la fecha sobre las características clínicas y radiológicas de la trombosis venosa cerebral asociada a trombocitopenia trombótica inducida por la vacuna en un gran número de pacientes. Esto se puede utilizar para actualizar la guía sobre cómo reconocer y tratar esta afección".

El beneficio de la vacuna sigue siendo mayor que el riesgo

Los investigadores no intentaron estimar la incidencia de trombocitopenia trombótica inducida por la vacuna en este estudio, pero Perry enfatizó que aun cuando este efecto adverso es muy serio con una alta tasa de mortalidad, es muy raro.

"Es mucho más probable que una persona se enferme gravemente o fallezca por COVID-19 a que desarrolle trombocitopenia trombótica inducida por la vacuna. Necesitamos hacer llegar nuestros datos a los médicos para que sepan cómo identificar y tratar esta afección, pero no queremos asustar a la gente para que no se vacune. Nuestra sociedad no cuenta con confinamientos estrictos gracias a estas vacunas. El beneficio para la sociedad es mucho mayor que el riesgo", destacó.

Perry también señaló que esta reacción de trombocitopenia trombótica inducida por la vacuna ocurre casi exclusivamente después de la primera dosis de la vacuna de Oxford/AstraZeneca. "En este estudio todos los casos de trombocitopenia trombótica inducida por la vacuna ocurrieron después de una primera dosis de la vacuna. Se han notificado algunos casos de trombosis venosa cerebral después de la segunda dosis, pero no sabemos si alguno de ellos fue causado por trombocitopenia trombótica inducida por la vacuna. Dada esta observación parece poco probable que ocurra después de posteriores dosis de refuerzo", dijo.

Conjunto de datos más detallado disponible

Para el estudio se pidió a los médicos involucrados en la atención de pacientes con trombosis venosa cerebral después de la vacunación contra la COVID-19 que presentaran todos los casos, independientemente del tipo de vacuna, el intervalo entre la vacuna y el inicio de la trombosis venosa cerebral o los resultados de los análisis de sangre. Se registraron datos demográficos, factores de riesgo de trombosis venosa, características clínicas, resultados de laboratorio, hallazgos radiológicos y tratamientos administrados, así como los resultados (muerte o dependencia) al final del ingreso hospitalario.

Los pacientes se dividieron en dos grupos en función de si se creía que la trombosis venosa cerebral era causada por trombocitopenia trombótica inducida por la vacuna o no, según lo determinado por los datos sobre el recuento de plaquetas y los niveles de dímero D.

Los resultados mostraron que de 95 casos confirmados de trombosis venosa cerebral después de la vacunación contra la COVID-19 notificados en el estudio, 70 parecían estar relacionados con trombosis venosa cerebral y 25 no.

Si bien las características clínicas de la trombosis venosa cerebral fueron similares en los dos grupos, hubo muchas otras diferencias. Los pacientes con trombosis venosa cerebral asociada a trombocitopenia trombótica inducida por la vacuna tenían más venas intracraneales trombosadas y tenían trombosis con mayor frecuencia en otras partes del cuerpo (44% frente a 4%).

El resultado primario de muerte o dependencia ocurrió con más frecuencia en pacientes con trombosis venosa cerebral asociada a trombocitopenia trombótica inducida por la vacuna (47%) en comparación con el grupo de control sin esta afección (16%).

La muerte ocurrió en 29% del grupo de trombocitopenia trombótica inducida por la vacuna frente a 4% del grupo sin trombocitopenia trombótica inducida por la vacuna.

Se produjo un buen resultado funcional (definido como una puntuación de la escala de Rankin modificada de 0 a 2) en 53% de los pacientes con trombocitopenia trombótica inducida por la vacuna, frente a 84% de los pacientes sin trombocitopenia trombótica inducida por la vacuna.

En cuanto a los tratamientos administrados al grupo con trombocitopenia trombótica inducida por la vacuna, el número de pacientes que lograron un buen resultado funcional fue similar (alrededor de 50%) tanto si se les administró heparina como si no, pero mejor con anticoagulantes no heparínicos (64%), que aquellos que no los recibieron como tratamiento (25%).

De manera similar, la inmunoglobulina intravenosa se relacionó con 60% de posibilidades de un buen resultado frente a 27% en aquellos que no recibieron inmunoglobulina intravenosa.

Las transfusiones de plaquetas se relacionaron con un peor resultado: solo el 16% de los pacientes que recibieron plaquetas lograron un buen resultado funcional frente a 73% de los que no recibieron transfusiones de plaquetas.

Nuevas recomendaciones

Perry comentó a Medscape Noticias Médicas que las observaciones de este conjunto de datos podrían mejorar el diagnóstico y el tratamiento de la trombosis venosa cerebral relacionada con trombocitopenia trombótica inducida por la vacuna.

"En primer lugar, las guías actuales tienden a recomendar niveles de dímero D de más de 4.000 μg/l para un diagnóstico de trombocitopenia trombótica inducida por la vacuna, pero encontramos que un nivel de más de 2.000 μg/l era más útil", añadió.

"Las guías actuales también estipulan que el recuento de plaquetas debe estar por debajo de 150 x 109 por litro, pero describimos un paciente cuyo recuento de plaquetas nunca cayó por debajo de este umbral, pero que, no obstante, tenía otra evidencia sólida para un diagnóstico de trombocitopenia trombótica inducida por la vacuna y que fue tratado por esta afección", agregó.

"La guía actual tiende a utilizar límites estrictos, pero nuestros datos muestran que al usar criterios tan simples, algunos pacientes se perderán. Yo diría que de los tres criterios de diagnóstico para trombocitopenia trombótica inducida por la vacuna: dímero D elevado, recuento bajo de plaquetas y presencia de anticuerpos anti-factor antiplaquetario 4: si el paciente tiene dos de estos, sería muy sugestivo de trombocitopenia trombótica inducida por la vacuna. Es posible que no cumplan todos los criterios al pie de la letra".

El hallazgo de trombos en otras partes del cuerpo es muy inusual para la trombosis venosa cerebral esporádica, pero es una característica particular de la trombosis venosa cerebral, anotó Perry.

"También hay una estrecha relación temporal. La gran mayoría de los casos ocurren más de 3 días, pero menos de 3 semanas después de la vacunación", agregó.

"Estos pacientes pueden enfermarse gravemente muy rápidamente, por lo que el tratamiento oportuno es esencial. Los médicos generales y de urgencias deben estar al tanto de esta afección, realizar las pruebas adecuadas y administrar el tratamiento adecuado de inmediato", dijo.

Perry y sus colaboradores proponen que debería haber dos categorías: 1) "trombocitopenia trombótica inducida por la vacuna definitiva" cuando un paciente tiene un recuento de plaquetas por debajo de 150, una trombosis venosa y tiene la presencia de anticuerpos anti-factor antiplaquetario 4, y 2) probable "trombocitopenia trombótica inducida por la vacuna", que incluiría a pacientes que no satisfacen completamente todos los criterios, pero que de todos modos deberían ser tratados como si tuvieran trombocitopenia trombótica inducida por la vacuna.

"No queremos una situación en la que un paciente no reciba el tratamiento correcto para trombocitopenia trombótica inducida por la vacuna porque presenta una manifestación ligeramente diferente", comentó.

"Los pacientes que llegan al servicio de urgencias con un fuerte dolor de cabeza unos días/semanas después de la dosis de Oxford/AstraZeneca o de Janssen-Cilag/Johnson & Johnson deben someterse inmediatamente a una prueba de plaquetas y dímero D y recibir una neuroimagen para la trombosis venosa. Los anticuerpos factor antiplaquetario 4 también son deseables, pero esta prueba tardará días en volver y no deberíamos esperar a que comience el tratamiento", señaló Perry.

"Nuestros datos sugieren que los pacientes en esta situación que tienen trombosis venosa cerebral y evidencia de dímero D elevado, recuento de plaquetas bajo u otros coágulos de sangre en otras partes del cuerpo deben recibir inmediatamente inmunoglobulina intravenosa y un anticoagulante sin heparina como argatroban o fondaparinux".

Destacó que no se recomiendan las transfusiones de plaquetas. "Esto no sería irrazonable para un paciente con un recuento bajo de plaquetas, pero en este estudio, a los pacientes que recibieron plaquetas les fue mucho peor. Las plaquetas son la causa de trombos en la trombocitopenia trombótica inducida por la vacuna: dar plaquetas es agregar leña al fuego".

Este trabajo se llevó a cabo en UCL Hospitals/UCL, que recibe una parte de la financiación del plan de financiación del Centro de Investigación Biomédica NIHR del Departamento de Salud del Reino Unido. Perry ha declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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