CASO CLÍNICO

Una contadora a quien le gustan los aeróbicos presenta hipo e incoordinación

Dr. Ajith Goonetilleke

Conflictos de interés

20 de septiembre de 2021

Comentario

A la paciente de este caso se le diagnosticó un ictus bulbar lateral derecho con síndrome de Wallenberg.

Las neuronas que transmiten la sensación de dolor y temperatura del lado derecho de la cara hacen sinapsis en el núcleo espinal descendente del nervio trigémino, que se encuentra en la superficie dorsolateral del tronco encefálico (figura 2).

Figura 2.

 

A partir de ahí la vía se cruza (formando el haz quintotalámico) y asciende al tálamo. En el caso de las extremidades y el tronco, las neuronas del fascículo espinotalámico del lado izquierdo del cuerpo pasan a la médula espinal, donde ascienden 1 o 2 niveles (a través del fascículo de Lissauer) y luego hacen sinapsis. Las neuronas de segundo orden se cruzan después al lado derecho de la médula espinal (a través de la comisura anterior, inmediatamente por delante del canal central de la médula) y luego ascienden en la superficie anterolateral de la médula espinal en el lado derecho del tronco del encéfalo. El fascículo espinotalámico yace en la parte lateral del tronco del encéfalo.

Esta paciente tenía alteración de la sensación de dolor y temperatura (es decir, espinotalámica) en el lado derecho de la cara y el lado izquierdo del cuerpo. Estos hallazgos contralaterales son característicos de una lesión bulbar del lado derecho. La paciente también tenía reducción de los movimientos del paladar y del reflejo nauseoso en el lado derecho indicativos de afectación de los pares craneales IX (glosofaríngeo) y X (vago) del lado derecho. Estos pares craneales, así como las fibras simpáticas descendentes (la paciente tenía un signo de Horner del lado derecho) también se encuentran en la superficie dorsolateral del lado derecho del bulbo raquídeo (figura 3).

Figura 3.

 

La presentación de vértigo y ataxia del lado derecho se debía a la afectación del núcleo vestibular y las vías cerebelosas (en su paso hacia el cerebelo a través del pedúnculo cerebeloso inferior), respectivamente, en el lado derecho. El núcleo y los fascículos del nervio hipogloso yacen medialmente en el bulbo raquídeo, y las vías piramidales yacen en la porción anteromedial en su paso a través del bulbo raquídeo. Las modalidades de la sensación cinestésica y vibratoria de la articulación ascienden por la médula espinal hacia el lado ipsilateral y luego hacen sinapsis en los núcleos grácil y cuneiforme en la parte baja del bulbo raquídeo. Las vías de la columna dorsal luego se cruzan (formando las fibras arqueadas internas) a nivel de la porción inferior del bulbo raquídeo y ascienden por la superficie medial del tronco del encéfalo formando los lemniscos mediales. Los movimientos normales de la lengua y la preservación de la función de la columna piramidal y dorsal en esta paciente indicaron que estaba respetada la porción medial del bulbo raquídeo; por consiguiente, esta paciente tenía un síndrome bulbar lateral del lado derecho (es decir, síndrome de Wallenberg), debido a un ictus, según se determinó mediante resonancia magnética del cerebro. La imagen coronal potenciada en T2 en la resonancia magnética demostró una anomalía de alta señal en el lado derecho del bulbo (flecha negra, figura 1).

Figura 1.

 

El dolor prominente en la oreja derecha durante tres días antes de que aparecieran las disfunciones neurológicas es sugestivo de una disección de la arteria vertebral. De hecho, un ictus precedido de cefalea o dolor en el cuello siempre debe despertar la sospecha de una disección arterial cervical. La paciente realizaba ejercicio aeróbico vigoroso casi todos los días, y estos ejercicios incluían flexiones laterales de cuello repetitivas de alta energía. Es probable que esto haya sido la causa de una disección arterial. Se estableció el diagnóstico de disección de la arteria vertebral derecha y un infarto subsiguiente de la superficie dorsolateral de la porción derecha del bulbo raquídeo.

Comentario

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