CASO CLÍNICO

Una contadora a quien le gustan los aeróbicos presenta hipo e incoordinación

Dr. Ajith Goonetilleke

Conflictos de interés

20 de septiembre de 2021

Examen físico y evaluación diagnóstica

En la exploración física, la paciente presenta: temperatura: 37 °C. Su pulso tiene un ritmo regular con una frecuencia de 86 latidos por minuto. Su presión arterial es de 164/90 mm Hg, y sus ruidos cardiacos son normales y sin ruidos adventicios. No se escuchan soplos arteriales en su cuello.

Tiene accesos prolongados de hipo. No puede ponerse de pie debido a una sensación intensa de desequilibrio. Se observa ptosis y miosis del lado derecho. Tiene un nistagmo horizontal sostenido que se desencadena cuando mira hacia la izquierda y a la derecha, con nistagmo de pulsión descendente cuando mira hacia abajo. Se observa disminución de la sensibilidad a la punción y la temperatura en el lado derecho de la cara. También hay disminución del movimiento del lado derecho del paladar, y está disminuido el reflejo nauseoso. Los movimientos de la lengua son normales.

La fuerza es normal en las cuatro extremidades, los reflejos osteotendinosos son normales y las respuestas plantares están en descenso en ambos lados (no hay signo de Babinski). La ataxia moderada afecta al brazo y la pierna derechos. Está disminuida la sensibilidad a la punción y la temperatura en el brazo, la pierna y el tronco del lado derecho. El sentido cinestésico de la articulación y el sentido de la vibración están intactos en ambos lados.

Los hallazgos en los análisis de laboratorio sistemáticos, que incluyeron una biometría hemática completa, un panel metabólico básico y un perfil de lípidos, son normales. Los hallazgos en la tomografía computarizada de la cabeza sin contraste son normales. Se obtiene una resonancia magnética del cerebro (figura 1).

Figura 1.

 

Comentario

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