Mini-examen clínico: Trombosis venosa profunda

Dr. Richard H. Sinert

Conflictos de interés

8 de septiembre de 2021

El sistema de puntuación de Wells permite a los médicos estratificar de manera fiable a sus pacientes en categorías de alto riesgo, riesgo moderado o bajo riesgo. La combinación de esto con los resultados de pruebas objetivas simplifica considerablemente la valoración clínica de pacientes con sospecha de trombosis venosa profunda. Las pruebas de sangre sistemáticas que pueden ayudar a los médicos a estratificar pacientes con riesgo de trombosis venosa profunda son ensayo de dímero D, niveles de antitrombina III, porción de propéptido natriurético cerebral N-terminal de tipo B y proteína C reactiva, así como tasa de eritrosedimentación.

El nivel de dímero D puede estar elevado en cualquier trastorno médico en el que se formen coágulos, entre ellos, traumatismos, intervención quirúrgica reciente, hemorragia, cáncer y sepsis. Muchos de estos trastornos conllevan más riesgo de trombosis venosa profunda. Los niveles de dímero D persisten elevados en pacientes con trombosis venosa profunda durante aproximadamente 7 días. Los que acuden en una etapa avanzada de la evolución después de que ha ocurrido organización y adherencia del coágulo pueden tener bajos niveles de dímero D. Asimismo, pacientes con trombosis venosa profunda aislada de venas de la pantorrilla pueden tener una carga de trombos pequeña y bajos niveles de dímero D que están por debajo del valor umbral analítico del ensayo. Esto explica la menor sensibilidad del ensayo del dímero D en el contexto de una trombosis venosa profunda confirmada.

Un resultado negativo en el ensayo de dímero D descarta trombosis venosa profunda en pacientes con riesgo bajo-moderado (puntuación de Wells para trombosis venosa profunda < 2).[5] Un resultado negativo también evita la vigilancia y las pruebas en serie en pacientes con riesgo moderado-alto y resultados negativos en la ecografía. Todos los pacientes con un análisis de dímero D positivo y todos los que tienen un riesgo moderado-alto para trombosis venosa profunda (puntuación de Wells para trombosis venosa profunda > 2) requieren un estudio diagnóstico (ecografía dúplex).

Los estudios por imágenes que se utilizan en la trombosis venosa profunda comprenden ecografía, flebografía, pletismografía de impedancia, resonancia magnética e imágenes gammagráficas. En la actualidad la ecografía es el examen por imágenes de primera opción para la trombosis venosa profunda debido a su relativa facilidad de uso, falta de irradiación o material de contraste y alta sensibilidad y especificidad en centros con profesionales experimentados en la ecografía. En algunos países la pletismografía de impedancia ha sido la prueba diagnóstica no invasiva inicial de elección y se ha demostrado que es sensible y específica para la trombosis de venas proximales. Sin embargo, la pletismografía de impedancia también tiene otras limitaciones; entre ellas está la insensibilidad para la trombosis de venas de la pantorrilla, trombosis no obstructiva de venas proximales y trombosis de vena iliofemoral por arriba del ligamento inguinal.

La valoración hematológica adicional debe incluir estudios de coagulación para evaluar un estado hipercoagulable, si hay indicaciones clínicas. Un tiempo de protrombina prolongado o un tiempo parcial de tromboplastina activada no implica menos riesgo de nueva trombosis.

La determinación cualitativa mediante el antiguo análisis de aglutinación en látex no es exacta y no se debe utilizar para tomar decisiones de tratamiento en pacientes con trombosis venosa profunda sospechada. Se cuenta con los ensayos inmunoturbidimétricos y de inmunofiltración intensificada en látex más nuevos, mismos que tienen alta sensibilidad.

Para más información sobre la valoración diagnóstica de la trombosis venosa profunda, lea aquí.

Comentario

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