Mini-examen clínico: ¿Qué tanto sabe del diagnóstico y manejo de la pancreatitis aguda?

Dra. Ylse Gutiérrez Grobe

Conflictos de interés

13 de septiembre de 2021

Existen múltiples escalas para la evaluación de la gravedad en la pancreatitis aguda y aunque se ha intentado desarrollar una escala que sea homogénea, uniforme y que tome en cuenta todos los parámetros que deberían ser considerados para estimar la gravedad y predecir el pronóstico de los pacientes, aún no se ha desarrollado la herramienta perfecta.[7]

En 1992 se estableció la clasificación de Atlanta, que categorizaba a los pacientes con pancreatitis aguda en leve y grave, basada en la presencia o ausencia de falla orgánica o complicaciones locales, la cual fue revisada y actualizada en 2013 por expertos en pancreatitis de todo el mundo.

Asimismo, en esta clasificación actualizada se buscó establecer además de los criterios conocidos, factores determinantes asociados a comorbilidades, con el fin de determinar la mortalidad de los pacientes tomando en cuenta igualmente la presencia de complicaciones, como falla orgánica, local o complicaciones sistémicas evaluadas a través de la escala de Marshall modificada.

La clasificación de Atlanta modificada clasifica a la pancreatitis aguda en leve en ausencia de complicaciones sistémicas o locales y falla orgánica; moderadamente grave en caso de complicaciones locales o sistémicas y en la ausencia de falla orgánica persistente y grave en caso de persistencia de falla orgánica múltiple o única coma que se asocia con tasas de mortalidad entre 20% y 40%.[1]

Otras escalas, como los criterios de Ranson, aunque son predictoras de la gravedad de la enfermedad y pueden ayudar a guiar el manejo de los pacientes con pancreatitis aguda, tienen limitaciones. La principal es que para realizar el cálculo completo el paciente debe estar hospitalizado 48 horas, además de que muchos parámetros a considerar no son solicitados en general en los paneles bioquímicos de urgencias.

Por otro lado, las clasificaciones radiológicas (Balthazar, el índice de gravedad de tomografía CTSI y el CTSI modificado) son importantes en el momento del diagnóstico de la pancreatitis aguda, en caso de tener duda y para complementar el abordaje en aquellos pacientes con dolor, pero sin elevación de las enzimas o viceversa. Sin embargo, no es una evaluación que se haga de manera habitual en el departamento de urgencias, si es que ya se cumplen los otros dos criterios.

En el contexto de un paciente que durante su hospitalización se muestre complicado, ayuda a determinar el grado de inflamación y la porción afectada, aunque su mayor utilidad se da cuando hay sospecha de necrosis o infección, o complicaciones locales pospancreatitis; en este sentido, la necrosis puede ser bien evaluada hasta pasadas al menos 4 semanas del cuadro inicial de pancreatitis, ya que se haya organizado la inflamación.

Estas escalas únicamente se basan en imagen radiológica y no toman en cuenta parámetros clínicos, además de que ya es ampliamente conocido que el mejor predictor de los desenlaces es la falta orgánica persistente y no el grado de afección radiológica, por lo que se insta a no utilizarlos para clasificar la gravedad del paciente de forma aguda, salvo en los casos comentados previamente.[7]

Otras escalas de gravedad tomadas en cuenta en la clasificación de los pacientes con pancreatitis aguda incluyen clasificaciones como APACHE II, que toma en cuenta hallazgos clínicos y de laboratorio y que permite elegir qué pacientes son candidatos para hospitalizarse en una unidad de cuidados intensivos.[8]

Independientemente de la escala de gravedad que sea utilizada, vale la pena recordar que las guías actuales de manejo recomiendan el monitoreo de la presencia de datos de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y falla orgánica durante al menos las primeras 48 horas de hospitalización para predecir el desarrollo de un curso grave de la enfermedad.

Para más información sobre la presentación clínica de la pancreatitis aguda, lea aquí.

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