EMPEROR-Preserved: empagliflozina puntúa el avance de la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada

Mitchel L. Zoler

Conflictos de interés

28 de agosto de 2021

Empagliflozina, inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2 (SGLT2), logró en EMPEROR-Preserved lo que ningún otro agente podía hacer anteriormente: reducir de manera inequívoca la incidencia de muerte cardiovascular u hospitalización en pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección preservada (ICFEP).[1,2]

El tratamiento con empagliflozina (Jardiance) condujo a una reducción relativa significativa de 21% en la tasa de muerte cardiovascular u hospitalización por insuficiencia cardiaca, en comparación con placebo, entre 5.988 pacientes aleatorizados con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección preservada durante una mediana de 26 meses de seguimiento, lo que demuestra que estos pacientes finalmente tendrán un tratamiento que les brinde un beneficio clínicamente significativo y allane el camino hacia un cambio abrupto en el manejo de estos pacientes, dijeron los expertos.

"Este es el primer ensayo que muestra los beneficios inequívocos de cualquier fármaco en los resultados de pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección preservada", declaró el Dr. Stefan D. Anker, Ph. D., en el Congreso de la European Society of Cardiology (ESC) de 2021.

La reducción relativa de 21%, que reflejó un recorte en la tasa absoluta del criterio de valoración principal compuesto del ensayo de 3,3%, en comparación con el placebo, fue impulsada principalmente por una reducción relativa significativa de 27% en la incidencia de hospitalización por insuficiencia cardiaca (  <0,001).

El tratamiento con empagliflozina, además de la terapia estándar para pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección, también resultó en una reducción no significativa del riesgo relativo de 9% en la incidencia de muerte cardiovascular, pero no tuvo un impacto discernible en la tasa de muerte por cualquier causa, dijo el Dr. Anker, profesor de cardiología en la Charité – Universitätsmedizin Berlin, en Berlín, Alemania.

Al mismo tiempo que su sesión en la congreso, los resultados se publicaron en la versisón electrónica de The New England Journal of Medicine.

La práctica cambiará "rápidamente"

"Esto definitivamente cambiará nuestra práctica y con bastante rapidez", dijo el Dr. Carlos Aguiar, presidente de la Unidad de Insuficiencia Cardiaca Avanzada y Trasplante de Corazón del Hospital Santa Cruz en Carnaxide, Portugal, que no participó en el estudio.

La transición al uso rutinario de empagliflozina en pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección preservada debe ser rápida porque ya se ha convertido en un pilar del tratamiento para pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (ICFER) según la evidencia de empagliflozina en EMPEROR-Reduced.

Un segundo inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2, dapagliflozina (Farxiga), también es una opción para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida, según los resultados del ensayo DAPA-HF y el ensayo DELIVER, todavía en curso, está evaluando dapagliflozina como tratamiento para la insuficiencia cardíaca y fracción de eyección preservada en aproximadamente 6.000 pacientes, con resultados esperados para 2022.

Aproximadamente la mitad de los pacientes de EMPEROR-Preserved tenían diabetes y los efectos del tratamiento sobre la insuficiencia cardiaca y fracción de eyección preservada fueron similares independientemente del estado de diabetes de los pacientes. La empagliflozina, al igual que otros miembros de la clase de inhibidores de SGLT2, estimula la excreción urinaria de glucosa y recibió la aprobación regulatoria inicial como agente para el control glucémico en pacientes con diabetes tipo 2.

Empagliflozin también tiene indicaciones de comercialización aprobadas en Estados Unidos para el tratamiento de pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección reducida, tengan o no diabetes, y para reducir la muerte cardiovascular en pacientes con diabetes de tipo 2 y enfermedad cardiovascular.

"Ya usamos esta clase de medicamentos en medicina cardiovascular y para tratar a pacientes con diabetes de tipo 2 y hemos estado ansiosos por encontrar un tratamiento para pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección preservada. Esto es algo que será realmente significativo", agregó el Dr. Aguiar.

Los médicos de insuficiencia cardiaca se han familiarizado con la prescripción de inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2 después de la aprobación para uso en la insuficiencia cardiaca y fracción de eyección reducida, señaló la Dra. Mary Norine Walsh, especialista en insuficiencia cardiaca de Ascension Medical Group en Indianápolis, Estados Unidos. Los nuevos resultados "son una buena noticia porque ha habido muy pocas opciones" para los pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección preservada, dijo en una entrevista.

EMPEROR-Preserved "es el primer ensayo clínico de fase 3 que inscribió exclusivamente a pacientes con insuficiencia cardiaca y una fracción de eyección de más de 40% para cumplir con su resultado primario", y los resultados "representan una gran victoria frente a una afección médica que previamente se había demostrado formidable", comentó el Dr. Mark H. Drazner, en un editorial que acompañó a los resultados publicados.[3]

Los hallazgos del ensayo "deberían contribuir a un cambio en la práctica clínica dada la escasez de opciones terapéuticas disponibles para los pacientes con HFpEF", escribió el Dr. Drazner, un especialista en insuficiencia cardíaca que es profesor y jefe clínico de cardiología en UT Southwestern Medical Center en Dallas.

La Dra. Theresa A. McDonagh, quien presidió el panel que acaba de publicar las guías revisadas de la European Society of Cardiology para el manejo de pacientes con insuficiencia cardiaca, predijo que el tratamiento con empagliflozina para pacientes con fracción de eyección preservada pronto aparecerá en las guías. Es probable que reciba una clasificación de "considerado" a pesar de ser un solo estudio, debido al impresionante tamaño del efecto del tratamiento y la falta de tratamientos alternativos bien respaldados, comentó como comentarista del ensayo durante su presentación en el congreso. Si el ensayo DELIVER con dapagliflozina muestra un efecto similar, la recomendación probablemente se volvería aún más fuerte, agregó la Dra. McDonagh, especialista en insuficiencia cardiaca y profesora de cardiología en el King's College de Londres, Reino Unido.

Más mujeres reclutadas que nunca

Desde 2017 EMPEROR-Preserved reclutó a adultos con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección preservada crónica en clase funcional II a IV de la New York Heart Association y una fracción de eyección del ventrículo izquierdo superior a 40% en más de 600 sitios en más de 20 países en todo el mundo, incluido Estados Unidos.

Como terapia de base, más de 80% de los pacientes recibieron tratamiento con un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina o con un bloqueante del receptor de angiotensina, más de 80% con un betabloqueante y alrededor de un tercio con un antagonista del receptor mineralocorticoide, lo que los hace "pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección preservada muy bien tratados", puntualizó el Dr. Anker.

Una de las características más notables del reclutamiento fue que 45% de los participantes lo constituyó mujeres, lo que le dio a este ensayo la mayor inclusión de mujeres, en comparación con todos los estudios anteriores en pacientes con insuficiencia cardiaca preservada o reducida, dijo la Dra. Walsh. "La  insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada es muy prevalente en las mujeres", anotó, y tener esta alta tasa de participación de mujeres en el estudio aumenta su relevancia para estas pacientes. "Es importante poder decirles a las mujeres que pacientes como ellas participaron en el estudio para que podamos aplicarle más fácilmente las lecciones del ensayo. Eso no se puede enfatizar lo suficiente", anotó.

El resultado primario ocurrió en 415 (13,8%) de los 2.997 pacientes del grupo de empagliflozina y en 511 (17,1%) de 2.991 pacientes que recibieron placebo (índice de riesgo: 0,79; intervalo de confianza de 95%: 0,69 a 0,90; p < 0,00).

El estudio mostró un perfil de seguridad consistente con la experiencia previa con empagliflozina, agregó el Dr. Anker.

Combinando EMPEROR-Preserved con EMPEROR-Reduced

Los investigadores que llevaron a cabo EMPEROR-Preserved diseñaron el ensayo para que fuera muy similar al ensayo EMPEROR-Reduced en pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección preservada, e incluyeron un análisis preespecificado (EMPEROR-Pooled) que combinó a más de 9.700 pacientes en los dos estudios.

Esto mostró un beneficio consistente y sólido de empagliflozina para reducir la hospitalización por insuficiencia cardiaca en un amplio espectro de pacientes con insuficiencia cardiaca, que va desde pacientes con fracciones de eyección del ventrículo izquierdo inferiores a 25% hasta pacientes con fracciones de eyección tan altas como 64%.

Sin embargo, el análisis también mostró que los pacientes con fracciones de eyección de 65% o más no recibieron ningún beneficio discernible de empagliflozina, informó el Dr. Milton Packer, en una sesión separada en el congreso.

"Los hallazgos demuestran los beneficios de empagliflozina en una amplia gama de pacientes con insuficiencia cardiaca que tienen fracciones de eyección de menos de 60% a 65%", comentó el Dr. Packer, investigador del Baylor University Medical Center en Dallas, Estados Unidos.

Esta aparente atenuación de un efecto en fracciones de eyección más altas "se ha observado en otros ensayos de  insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada, más recientemente en el ensayo PARAGON-HF" de sacubitril-valsartán (Entresto), anotó.

Análisis adicionales dirigidos por el Dr. Packer mostraron que en pacientes con fracciones de eyección por debajo de 65% el beneficio de la hospitalización por insuficiencia cardiaca de la empagliflozina superó consistentemente el beneficio observado con sacubitril-valsartán en PARAGON-HF. Pero recomendó usar ambos fármacos en pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección preservada en aquellos con fracciones de hasta aproximadamente 60%.

"Si tuviera un paciente con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección preservada, usaría tanto fármacos como betabloqueantes y antagonistas de los receptores de mineralocorticoides", dijo durante una rueda de prensa.

Otro hallazgo del análisis de los ensayos EMPEROR-Reduced y EMPEROR-Preserved juntos fue que los pacientes con fracciones de eyección reducidas mostraron una reducción relativa significativa de 49% en la incidencia de resultados renales graves, pero este efecto se mitigó por completo en EMPEROR-Preserved.

"La fracción de eyección influye en los efectos de la empagliflozina en los principales resultados renales", concluyó el Dr. Packer en un informe sobre este análisis publicado simultáneamente con los principales hallazgos de EMPEROR-Preserved.[4] "Estos datos de los ensayos EMPEROR son únicos. No tenemos datos comparables de ninguno de los otros estudios informados sobre inhibidores de SGLT2", dijo.

EMPEROR-Preserved fue patrocinado por Boehringer Ingelheim y Eli Lilly, las dos empresas que comercializan conjuntamente empagliflozina (Jardiance). El Dr. Anker ha recibido honorarios personales de Boehringer Ingelheim y de varias otras empresas, y ha recibido subvenciones y honorarios personales de Abbott Vascular y Vifor. El Dr. Packer ha recibido honorarios por consultoría de Boehringer Ingelheim y de muchas otras empresas. El Dr. Aguiar declaró no tener conflictos de interés económico pertinentes.

Para más contenido siga a Medscape en Facebook, Twitter, Instagram y YouTube.

Comentario

3090D553-9492-4563-8681-AD288FA52ACE
Los comentarios están sujetos a moderación. Por favor, consulte los Términos de Uso del foro

procesando....