La investigación durante décadas de un tratamiento adyuvante tolerable y eficaz para pacientes con cáncer renal resecado con alto riesgo de recidiva parece haber dado un enorme paso en la dirección correcta, en opinión de un experto.
Los resultados del estudio aleatorizado de fase 3 KEYNOTE-564 han generado grandes esperanzas al demostrar que la monoterapia con pembrolizumab se asoció con una sobrevida libre de enfermedad significativamente más prolongada después de la nefrectomía que el placebo (77,3% frente a 68,1%, respectivamente).[1] La mediana de seguimiento fue de 24 meses.
Los resultados provienen del primer análisis provisional del estudio de datos de 994 pacientes con carcinoma renal de células claras con alto riesgo de recidiva.
Para el grupo asignado a pembrolizumab el porcentaje estimado de pacientes vivos a los 24 meses fue de 96,6%, en comparación con 93,5% del grupo asignado a placebo (hazard ratio [HR] para muerte: 0,54), señalaron el Dr. Toni Choueiri, del Dana Farber Cancer Institute, en Boston, Estados Unidos, y sus colaboradores.
Sin embargo, los efectos adversos de grado 3 o mayor (por cualquier causa) se presentaron aproximadamente con el doble de frecuencia en el grupo asignado a pembrolizumab frente al grupo asignado a placebo (32,4% frente a 17,7%). El nuevo estudio fue publicado el 18 de agosto en la versión electrónica de The New England Journal of Medicine.
Los resultados del estudio fueron presentados inicialmente en el Congreso Virtual de la American Society of Clinical Oncology (ASCO) este año como probables modificadores de la práctica en este contexto según informó Medscape Noticias Médicas.
En la actualidad esta población de pacientes "no cuenta con opciones de tratamiento posquirúrgico para reducir el riesgo de recidiva que tengan altos grados de evidencia de apoyo", observaron los autores.
Esto está a punto de cambiar, ya que los resultados del estudio "presagian el amanecer de una nueva era en el tratamiento del carcinoma renal", comentó en un editorial adjunto la Dra. Rana McKay, University of California San Diego Health, en San Diego, Estados Unidos.[2]
En múltiples estudios se han investigado los posibles tratamientos posquirúrgicos del carcinoma renal desde la década de 1980, afirmó.
"Por primera vez ahora contamos con una opción de inmunoterapia posquirúrgica eficaz para pacientes con carcinoma renal resecado con alto riesgo de recidiva", indicó la Dra. McKay a Medscape Noticias Médicas.
Hasta la fecha la falta de opciones de tratamiento posquirúrgico clínicamente beneficiosas en el carcinoma renal ha sido "humillante", comentó el Dr. Choueiri a Medscape Noticias Médicas. "Esperamos poder ampliar los límites y brindar a más pacientes con carcinoma renal algunas opciones satisfactorias que los hagan vivir más tiempo y mejor".
Aunque el tratamiento estándar de pacientes con diagnóstico de carcinoma renal locorregional es la nefrectomía parcial o total, casi la mitad de los pacientes tarde o temprano experimenta recidiva de la enfermedad después de la resección quirúrgica, señaló el Dr. Choueiri.
"En la actualidad no se dispone de opciones de tratamiento posquirúrgico estándar a nivel mundial para esta población", dijo. Las guías clínicas recomiendan que los pacientes con alto riesgo de recidiva de la enfermedad después de la nefrectomía participen en un estudio clínico o sean objeto de vigilancia activa.[3]
Los investigadores continuarán dando seguimiento a los resultados para la sobrevida global, un criterio de valoración secundario. "El primer vistazo parece indicar resultados alentadores en la sobrevida global con un hazard ratio de 0,54", señaló el Dr. Choueiri.
Mientras tanto, la prolongación de la sobrevida libre de enfermedad representa un beneficio clínico claro, indicó la Dra. McKay, "dada la magnitud del tratamiento y la baja frecuencia de efectos tóxicos".
KEYNOTE-564 modificará el panorama del tratamiento posquirúrgico para el carcinoma renal como un estudio de fase 3 positivo de la inmunoterapia posquirúrgica para la enfermedad, añadió.
En múltiples estudios previos se ha investigado el uso de agentes dirigidos al factor de crecimiento del endotelio vascular como tratamiento posquirúrgico del carcinoma renal. Solo el estudio Sunitinib Treatment of Renal Adjuvant Cancer (S-TRAC) de 2016 demostró mejoras en la sobrevida libre de enfermedad con sunitinib, en comparación con placebo (6,8 frente a 5,6 años). Ulteriormente sunitinib fue aprobado para uso posquirúrgico en Estados Unidos. Sin embargo, el estudio S-TRAC también demostró que el tratamiento con sunitinib se relacionaba con un aumento de la frecuencia de efectos tóxicos y puntuaciones de calidad de vida más bajas, y los investigadores no observaron ningún beneficio en la sobrevida global.[4]
"Pese a la aprobación reglamentaria en Estados Unidos, sunitinib no está autorizado para uso posquirúrgico por la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) y tiene una utilización limitada en la práctica clínica dada la baja relación riesgo-beneficio", puntualizó la Dra. McKay.
Detalles del estudio
En el KEYNOTE-564 se incluyó a 996 pacientes con carcinoma renal de células claras en alto riesgo de recidiva después de la nefrectomía, con o sin resección de metástasis. Fueron aleatorizados en una proporción de 1:1 para recibir una dosis de 200 mg de pembrolizumab posquirúrgico o placebo administrado por vía intravenosa una vez cada 3 semanas hasta por 17 ciclos durante cerca de 1 año.
La gran mayoría de los pacientes inscritos en el estudio tenía enfermedad circunscrita sin datos de metástasis y riesgo intermedio-alto o alto de recidiva de la enfermedad después de la nefrectomía parcial o completa. Sin embargo, 5,8% de los pacientes de ambos grupos tenían metástasis a distancia (M1) sin evidencia de enfermedad después de la nefrectomía y resección de las lesiones metastásicas. Estos pacientes también tenían riesgo intermedio-alto o alto de recidiva.
El beneficio de pembrolizumab en comparación con placebo se mantuvo en este subgrupo, señalaron los investigadores. "A este momento seguimos analizando los datos, pero sabemos que hubo un beneficio en la sobrevida libre de enfermedad para la población que incluimos. Cuando analizamos varios subgrupos como expresión de ligando-1 de muerte celular programada, ubicación geográfica, sexo, estado funcional, metástasis a distancia (M0/M1), todos los hazard ratio fueron < 1, lo que indica un beneficio de pembrolizumab en comparación con placebo".
"Los análisis de subgrupos por etapa van a ser importantes para determinar cuál grupo de pacientes obtendrá el máximo beneficio. Si bien los que tienen metástasis a distancia sin evidencia de enfermedad parecen beneficiarse más con un hazard ratio para la sobrevida libre de enfermedad de 0,29, ellos representan un pequeño porcentaje de pacientes inscritos en el estudio", afirmó la Dra. McKay.
Los estudios en que se exploren biomarcadores en tejidos y sangre, entre ellos, ADN tumoral circulante, serán claves para identificar a los pacientes con máximo riesgo para tratamiento de recidiva o posquirúrgico, resaltó la Dra. McKay. "La adopción de inhibidores de puntos de control inmunitario en modalidad posquirúrgica trae consigo nuevas interrogantes en torno a la selección de pacientes, su uso terapéutico en pacientes con carcinoma renal que no es de células claras y el tratamiento sistémico después de la recidiva durante o después de la utilización del tratamiento posquirúrgico".
KEYNOTE-564 fue financiado por Merck. Múltiples autores del estudio, incluido el Dr. Choueiri, tienen relaciones económicas con compañías de la industria farmacéutica, incluida Merck.
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Citar este artículo: "Amanecer de una nueva era" en el tratamiento del carcinoma de células renales - Medscape - 27 de agosto de 2021.
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