¿En busca de un diagnóstico exótico? Preste atención a los signos de la diabetes atípica

Miriam E. Tucker

Conflictos de interés

27 de agosto de 2021

Es importante estar atentos a los signos que una persona con diabetes podría tener entre la minoría, de alrededor de 5%, que tienen una variante atípica, ya que el diagnóstico correcto puede tener implicaciones importantes para su tratamiento.

Aproximadamente 90% de las personas con diabetes tiene diabetes de tipo 2 y 5% diabetes de tipo 1.

El resto (5%), 1 de cada 20 pacientes con diabetes, tiene otro tipo, que puede ser difícil de distinguir de los tipos más comunes. Estos son la diabetes monogénica y la diabetes secundaria a otros trastornos, como enfermedades del páncreas exocrino, endocrinopatías o infecciones, síndromes inducidos por fármacos o sustancias químicas u otros síndromes genómicos asociados con la diabetes.

En una charla que tuvo lugar el 12 de agosto en el Congreso Virtual de la Association of Diabetes Care & Education Specialists, el Dr. Ji Chun, endocrinólogo adjunto en el condado de Orange, en California, Estados Unidos, describió ejemplos de diabetes atípica, cuándo sospechar que un paciente podría tenerla y cómo afecta al tratamiento establecer el diagnóstico correcto. También describió la diabetes autoinmunitaria latente de la adultez, una forma de diabetes de tipo 1 que suele diagnosticarse incorrectamente como de tipo 2 debido a su inicio más lento y a una mayor edad.

"La detección sistemática para establecer estos diagnósticos exóticos de 5% no será rentable, por lo que debemos prestar atención a quienes presentan signos y síntomas inusuales. El reconocimiento oportuno de estas causas infrecuentes de hiperglucemia puede modificar el curso de la enfermedad y la calidad de vida de los pacientes", resaltó el Dr. Chun.

Presentó el caso de un paciente real, una mujer de 51 años con diabetes de nuevo inicio que le fue derivada. Tenía una hemoglobina glucosilada de 10,6%, glucemia en ayunas de 290 mg/dl, índice de masa corporal (IMC) de 27 kg/m2, presión arterial de 132/78 mm Hg, bajo tratamiento con lisinopril (10 mg/día) y sin dislipidemia.

Su médico de atención primaria le había diagnosticado diabetes de tipo 2 y había comenzado con metformina en dosis de 1.000 mg dos veces al día. Finalmente, el diagnóstico no fue toda la historia (ver el cuadro).

¿Qué ocurrió con el caso?

Cuando el Dr. Chun atendió por primera vez a la paciente le prescribió insulina basal y le dio indicaciones sobre el ajuste de la dosis. También la paciente inició por ella misma una dieta baja en carbohidratos. Cuando regresó una semana más tarde tuvo una mejora espectacular de los niveles de glucosa y había bajado 3 kg de peso además de los 3 kg que había perdido después de su diagnóstico. Se quejaba de náusea y diarrea, por lo que el Dr. Chun le cambió a metformina de liberación prolongada y luego le redujo la dosis del fármaco.

La paciente continuó con insulina después de tener un episodio de hipoglucemia, luego dejó de tomar metformina, pues sus cifras de glucosa eran satisfactorias y continuaba con diarrea. Cuando volvió a ver al Dr. Chun después de 2 a 3 semanas, había bajado otros 4,5 kg de peso y seguía refiriendo náusea y diarrea, pese a que se le suspendió metformina

Fue cuando el Dr. Chun se alarmó. Ordenó una tomografía computarizada del abdomen, que reveló cáncer de páncreas. La paciente falleció 4 meses después de que la atendió por primera vez.

El cáncer de páncreas ha de sospecharse cuando hay:

  • Inicio o agravamiento rápido de la diabetes sin causa conocida.

  • Pérdida de peso anormal.

  • Pruebas hepáticas/biliares anormales o ictericia.

Pero incluso entonces "todos estos son signos tardíos de cáncer del páncreas y el pronóstico es muy desfavorable y los pacientes se deterioran muy rápido", destacó el Dr. Chun

De hecho, le han derivado a siete de estos pacientes para tratamiento de la diabetes a quienes les ha diagnosticado cáncer del páncreas. Cuatro han fallecido.

Sin embargo, "tengo tres que evolucionaron sorprendentemente bien. Los identificamos en una etapa más temprana, y a mi entender siguen vivos. Recuerde estos signos. Si los ve asegúrese de evaluarlos o de alertar a los miembros de su equipo para que lo hagan".

Diabetes autoinmune latente del adulto (LADA): varios signos clave que requieren pruebas de autoanticuerpo

Ni la edad ni el peso corporal son indicadores fiables de incluso los dos tipos comunes de diabetes, ya que los jóvenes con más peso ahora están desarrollando diabetes de tipo 2 y los adultos de cualquier tamaño corporal pueden desarrollar diabetes de tipo 1.

"Puesto que un número cada vez mayor de pacientes está aumentando de peso y el síndrome metabólico es tan frecuente, tendemos a descartar al paciente que presenta diabetes y etiquetarlo con un diagnóstico de diabetes de tipo 2 sin tener una segunda opción diagnóstica", señaló el Dr. Chun, añadiendo que la mayor confusión diagnóstica y la clasificación incorrecta por lo general surgen en personas que desarrollan diabetes entre los 20 y 40 años de edad.

La diabetes autoinmune latente del adulto, también conocida como diabetes de tipo 1,5, es un trastorno autoinmunitario que avanza con más lentitud a la dependencia de insulina que la diabetes de tipo 1 característica. Pero en conjunto, 60% de los pacientes que desarrollan diabetes autoinmune latente del adulto o la diabetes de tipo 1 característica lo hacen después de los 20 años de edad.

Las características que señalan la posibilidad de diabetes autoinmunitaria son:

  • Edad más joven (< 40 años).

  • Más delgadez (IMC < 25 kg/m2).

  • Antecedente personal o familiar de un trastorno autoinmunitario.

  • Cuadro clínico/estado catabólico más agudo.

  • Falta de respuesta al tratamiento no insulínico.

  • Progresión rápida a la insulinoterapia.

En estas situaciones están indicadas las pruebas de autoanticuerpo. El Dr. Chun recomendó ordenar pruebas de anticuerpos a descarboxilasa de ácido glutámico y otra más, por lo general autoanticuerpo contra células de los islotes o contra el transportador de zinc 8. Se pueden determinar autoanticuerpos para la insulina, pero no en pacientes que ya están tomando insulina porque pueden desarrollar autoanticuerpos a la insulina exógena, señaló.

El péptido C también puede ordenarse como una prueba complementaria para evaluar la reserva de células beta, pero no es diagnóstico y solo debe cuantificarse una vez que se resuelve la glucotoxicidad (< 225 mg/dl). Una prueba de autoanticuerpo positivo más péptido C < 1,0 ng/ml indica que la persona tiene diabetes de tipo 1/diabetes autoinmune latente del adulto y necesita insulinoterapia en bolo basal.

El reconocimiento de la diabetes monogénica puede alterar drásticamente el tratamiento

Hay muchas mutaciones de un solo gen de la función de la célula beta o de receptores de insulina que producen hiperglucemia.

La diabetes del adulto de inicio juvenil (MODY) es una serie de mutaciones de la función de la célula beta que contribuye con casi 1% a 2% a todas las diabetes, pero a más de 80% de los casos no se les diagnostica o se les diagnostica incorrectamente como de tipo 1 o tipo 2. Alrededor de 1% de la supuesta diabetes de tipo 1 y 4% a 5% de la diabetes de tipo 2 diagnosticada en adultos menores de 45 años de edad en realidad es diabetes monogénica.

Si bien 1% a 2% pareciera no ser demasiado, significa que la mayoría de los médicos que ven a un gran número de pacientes con diabetes tendrá algunos con diabetes del adulto de inicio juvenil que puedan no reconocer.

"Sé que estoy pasando por alto a algunos de estos pacientes", comentó el Dr. Chun.

Es importante el diagnóstico de diabetes del adulto de inicio juvenil porque puede modificar drásticamente el tratamiento, lo que depende del tipo. Seis tipos contribuyen con 99% a los casos de diabetes del adulto de inicio juvenil y los tipos 1 a 3 a más de 90%.

En la diabetes de tipo 2 la hiperglucemia es leve y estable y no da por resultado complicaciones microvasculares o macrovasculares, por lo que estos pacientes no necesitan ningún tratamiento.

En los tipos 1 y 3 el control de la glucemia tiende a empeorar y pueden presentarse complicaciones, pero por lo general los pacientes responden muy bien a las sulfonilureas y no necesitan insulina.

"Con el diagnóstico apropiado podrían recibir solo una vez al día medicación oral en vez de insulinoterapia intensiva. ¿Hace esto una diferencia? Sí, la hace", añadió el Dr. Chun.

El tipo 5 tiene un cuadro clínico similar a los de la 1 y la 3, pero no responde tan bien a las sulfonilureas, por lo que estos pacientes necesitan insulina en una etapa temprana. Aun así, como la herencia es de 50%, tener el diagnóstico correcto puede ser útil para los familiares.

Se ha de sospechar diabetes monogénica con los siguientes datos:

  • Inicio de diabetes antes de los 6 meses de edad.

  • Diabetes sin características típicas de la diabetes de tipo 1 o de tipo 2 (es decir, autoanticuerpos negativos, no obesidad, en especial con un fuerte antecedente familiar de diabetes).

  • Hiperglucemia en ayunas estable o leve (100 a 150 mg/dl) y hemoglobina glucosilada estable (5,6% a 7,6%), en especial si no tienen obesidad.

Los paneles genéticos pueden ser costosos, del orden de 5.000 a 6.000 dólares. Pero algunas compañías privadas que realizan pruebas genéticas a menudo ajustan las pruebas a un precio más bajo, alrededor de 200 a 900 dólares, lo que depende de cuántos genes diferentes se examinen, indicó el Dr. Chun.

En el caso de algunas endocrinopatías, la hiperglucemia puede ser el único signo

Hay muchos trastornos endocrinos diferentes a la diabetes que pueden causar hiperglucemia secundaria.

Pero en algunos de estos, el diagnóstico primario puede no ser evidente y "se oculta tras el diagnóstico de diabetes", dijo el Dr. Chun.

Individuos con hipercortisolismo o síndrome de Cushing tendrán hiperglucemia, pero no muestran los signos característicos evidentes, como cara de luna, almohadilla de grasa en la nuca (joroba de búfalo), piel delgada o con estrías de color púrpura, tendencia a las equimosis y abdomen péndulo con extremidades delgadas. O bien, estos signos pueden ser sutiles.

Las personas con casos más leves de hipercortisolismo endógeno pueden presentarse simplemente con hiperglucemia, hipertensióndepresión o fatiga, "al igual que cualquier otra persona que vemos a diario", señaló el Dr. Chun.

Aquí está justificado un índice de sospecha si en un paciente con diagnóstico de diabetes avanza la enfermedad pese a que cumple con la intervención en el estilo de vida y la farmacoterapia o presenta hiperglucemia rebelde e hipertensión a pesar de la polifarmacoterapia.

Pedir a los pacientes que muestren una fotografía de ellos mismos, por lo general disponible hoy en día en los teléfonos celulares, permitirá apreciar los cambios físicos sutiles a lo largo del tiempo, señaló.

En las personas en quienes se sospecha síndrome de Cushing las pruebas para hipercortisolismo endógeno incluyen:

  • Una prueba de supresión con dexametasona en dosis de 1 mg durante la noche: la más sensible.

  • Cortisol salival a media noche.

  • Cortisol libre en orina de 24 horas.

Asimismo, señaló que no se debe utilizar una prueba de cortisol al azar para detectar hipercortisolismo.

La acromegalia es otra endocrinopatía que puede causar hiperglucemia secundaria y puede pasarse por alto. El trastorno se debe a una secreción excesiva de hormona del crecimiento, muy comúnmente por adenomas hipofisarios. Para el tiempo en que se diagnostica, la mayoría de estos tumores tiene gran tamaño (> 1 cm).

Los primeros signos de acromegalia suelen ser inespecíficos, como adinamia, debilidad, cambios del estado de ánimo e hipogonadismo. Los signos distintivos, como crecimiento de las manos, los pies y rasgos faciales, no aparecen sino hasta más tarde, lo que explica por qué la mayoría de los casos se diagnostican mucho después del inicio. Aquí también pueden ser útiles las fotografías de antes y después.

Debe efectuarse detección sistemática del factor de crecimiento insulínico-1, no una prueba de hormona de crecimiento al azar, debido a que esta tiene una elevada tasa de resultados negativos falsos.

Trastornos exocrinos del páncreas: "Diabetes de bronce" y cáncer

La hemocromatosis, un trastorno por sobrecarga de hierro, puede originar toxicidad en muchos órganos parenquimatosos, incluido el páncreas. Tiene una incidencia de 1 por 200 a 500 personas, la mayoría de origen del norte de Europa.

El hierro también puede depositarse en la piel y causar hiperpigmentación y dar lugar al término "diabetes de bronce". Además los pacientes pueden tener elevación de las enzimas hepáticas, cardiomegalia, hipogonadismo, adinamia y artralgias.

Debe efectuarse detección de saturación de transferrina y ferritina.

El cáncer de páncreas también puede ser la causa, como en el caso de la paciente.

El Dr. Chun ha referido formar parte de la junta de asesores para Novo Nordisk y es empleado de Corcept Therapeutics.

Miriam E. Tucker es periodista independiente en el área de Washington, DC. Colabora con regularidad en Medscape, y otros de sus artículos aparecen en The Washington Post, NPR's Shots blog, y la revista Diabetes Forecast. Su cuenta en Twitter es: @MiriamETucker.

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