COMENTARIO

Clases terapéuticas para diabetes de tipo 2: inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4

SERIE: PRESCRIPCIÓN CLÍNICA

Dr. José Gotés Palazuelos

Conflictos de interés

14 de septiembre de 2021

En esta serie el Dr. Gotés hablará de diferentes clases terapéuticas en diabetes a través de un enfoque práctico, dosis y ajustes, efectos adversos y datos clave para la prescripción clínica.

El texto ha sido modificado para su mejor comprensión.

Hola buen día, soy el Dr. José Gotés, grabando desde México para Medscape en español.

En esta serie de videos hemos hablado de las diversas clases terapéuticas para diabetes de tipo 2. En esta ocasión nos enfocaremos en los inhibidores de la enzima dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4) o inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4. Esta clase terapéutica comenzó a utilizarse a principios de siglo, por lo que en la actualidad tenemos amplia información sobre su eficacia y seguridad.

Los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 poseen como objetivo terapéutico el sistema incretina. Las incretinas, como el péptido insulinotrópico de insulina o el agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón, son producidas por las células L enterales en el borde en cepillo intestinal ante la presencia de alimentos, en especial de carbohidratos.

Estas hormonas intestinales viajan a la célula beta del páncreas y magnifican la secreción de insulina inducida por glucosa, favoreciendo la secreción de esta y la regulación de los niveles séricos de glucosa, mecanismo que está reducido o abolido en personas con diabetes. La enzima dipeptidil peptidasa-4 sérica se une a estos péptidos y los inactiva, disminuyendo su vida media plasmática a solo unos minutos. Los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4, como linagliptina, sitagliptina y alogliptina, entre otros, se unen a la enzima bloqueándola, aumentando así la vida media de las incretinas, permitiendo una mayor producción de insulina, así como una menor síntesis de glucagón y en consecuencia, mejor control de los niveles de glucosa preprandial y posprandial.

En general estos fármacos poseen una eficacia hipoglucemiante que ronda entre la reducción de 0,6% y 0,8% de hemoglobina glucosilada en monoterapia, cifras que mejoran con la combinación terapéutica con metformina (hasta valores de 1,6%) u otros agentes como inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa de tipo 2 (SGLT2), tiazolidinedionas o insulina.

Estos fármacos tienden a ser más efectivos conforme los niveles de hemoglobina glucosilada se elevan, es decir, la reducción de la hemoglobina glucosilada puede ser de hasta 2% en el caso de usarse en personas con niveles basales superiores a 8,5%. Por otro lado, son fármacos flexibles, dado que pueden combinarse con todas las clases terapéuticas, a excepción de los análogos de agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón (GLP-1), ya que estos afectan la misma vía de las incretinas.

Estos fármacos pueden usarse tanto en monoterapia como en dosis fijas combinadas con metformina, pioglitazona o empagliflozina. En monoterapia se administran una sola vez al día (por la mañana) a la dosis tope establecida para cada uno de ellos, por ejemplo, linagliptina 5 mg, sitagliptina 100 mg, alogliptina 25 mg y vildagliptina 50 mg. En las combinaciones fijas con metformina la dosis se divide a la mitad para administrarse cada 12 horas, mientras que en las combinaciones fijas con pioglitazona y empagliflozina el fármaco se administra una vez al día por la mañana. La mayoría de ellos posee un metabolismo renal, por lo que su dosis debe ajustarse en casos de disfunción renal, a excepción de linagliptina, que puede administrarse una vez al día, independientemente de la tasa de filtrado glomerular, porque su metabolismo es primordialmente hepático.

En el contexto de la seguridad, usualmente estos fármacos presentan una muy baja tasa de reacciones adversas. Dado su mecanismo de acción, actuando solo en el caso de liberación de hormonas intestinales por los alimentos, las tasas de hipoglucemia son muy bajas, además no generan ganancia de peso, efecto benéfico para muchos pacientes con diabetes.

Los fármacos de esta clase han sido probados en estudios de seguridad cardiovascular y en general han sido reportados como seguros (neutralidad en los desenlaces compuestos de eventos cardiovasculares adversos mayores —infarto de miocardio, ictus y muerte de causa cardiovascular—), por lo que podemos estar tranquilos al utilizarlos en casos de personas con diabetes y alto o muy alto riesgo cardiovascular. En este sentido, solo en el ensayo cardiovascular con saxagliptina (SAVOR-TIMI) se encontró una tendencia al incremento en el riesgo de hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca, por lo que es el único fármaco de esta clase con esa advertencia.

Cabe mencionar que hace un par de años se publicaron los resultados del estudio VERIFY, en el que se probó la combinación de vildagliptina y metformina frente a monoterapia con metformina en pacientes recién diagnosticados con diabetes, encontrando que la combinación retrasaba el tiempo de falla terapéutica, en comparación con la monoterapia, fenómeno que apoya el uso de esta combinación en este contexto. Sin embargo, los datos preliminares del estudio GRADE recientemente presentados en el Congreso de la American Diabetes Association (ADA) 2021 muestran poco beneficio a largo plazo con sitagliptina, por lo que este punto puede estar aún en discusión.

Dada su facilidad de uso, flexibilidad en las combinaciones y seguridad, creo que estos fármacos constituyen una alternativa viable para algunas personas con diabetes y que pueden considerarse en casos de diagnóstico reciente de diabetes, personas de edad avanzada a los que se les quiera simplificar la terapia o como terapia añadida a otros antidiabéticos. Por último, es importante mencionar que su costo es intermedio (no tan económicos como metformina, pero tampoco tan caros como los análogos de agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón), situación que debe considerarse en cada paciente.

Espero que esta información les sea de utilidad. Soy el Dr. José Gotés, para Medscape en español.

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