Retos del abordaje neuroquirúrgico en pacientes con COVID-19: ictus hemorrágico y protección del equipo

Amapola Nava

2 de septiembre de 2021

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Cada vez existe más evidencia de que el neurotropismo y los efectos vasculares endoteliales del virus del SARS-CoV-2 producen complicaciones neurológicas graves, como ictus isquémico o hemorrágico. Un grupo de médicos del Hospital General de México señaló que los equipos de neurocirugía deben prepararse para atender estos eventos de forma segura y oportuna, sobre todo en países con altas tasas de hipertensión.[1]

"Desde un punto de vista neuroquirúrgico, estar conscientes de que la hemorragia cerebral es una complicación posible, conocer la fisiopatología del evento y estar preparados para su tratamiento es crucial para mantener un estándar alto de calidad en el tratamiento de estos pacientes, al mismo tiempo que se previene la diseminación del virus entre el equipo neuroquirúrgico", explicó el equipo de médicos en un estudio clínico publicado en Cirugía y Cirujanos.

Para el Dr. José Luis Navarro Olvera, Jefe de la Unidad de Neurocirugía Funcional, Estereotaxia y Radiocirugía del Hospital General de México "Dr. Eduardo Liceaga" y autor del estudio sería ideal crear un modelo específico de tratamiento aplicable a todas las instituciones de salud, tanto las públicas como las privadas, que permita un manejo homogéneo de los pacientes que requieran una intervención neuroquirúrgica y tengan sospecha o confirmación de COVID-19. Esto no solo para proteger al equipo médico, sino porque un paciente que se opera con una prueba de reacción en cadena de la polimerasa positiva a SARS-CoV-2 tiene un peor pronóstico en el posoperatorio.

Dr. José Luis Navarro Olvera

"Desafortunadamente no existe este modelo específico. En nuestro hospital hemos implementado, para todos los pacientes con cirugía electiva, una tomografía de tórax e idealmente una prueba de reacción en cadena de la polimerasa a su ingreso. En cuanto a los pacientes que vienen por una urgencia real se pide al menos la tomografía de tórax y si es un paciente sospechoso tratamos de resolver la problemática neuroquirúrgica sabiendo que, desafortunadamente, después habrá que manejar la infección por COVID-19", comentó a Medscape en español el especialista.

¿Cómo se asocia el SARS-CoV-2 con las alteraciones neurológicas?

El grupo de investigación en el que participó el Dr. Navarro, analizó a 1.108 pacientes con infección por SARS-CoV-2 que ingresaron al Hospital General de México en un periodo de 90 días. Del total de individuos, cuatro presentaron hemorragia cerebral. La media de edad fue de 71 (± 12,2) años. Tres de los cuatro pacientes fallecieron, dos tenían factores previos de riesgo cardiovascular. En dos casos el origen de la hemorragia cerebral se dio en el núcleo dentado y en la otra mitad en el tálamo.

Los médicos observaron que dos pacientes debutaron con hemorragia cerebral como parte de los síntomas iniciales de la COVID-19, mientras que los otros dos eran pacientes en estado crítico de la enfermedad que como una complicación tardía presentaron el evento neurovascular.

Esto los hizo postular que el descontrol hipertensivo, la coagulopatía, la trombocitopenia y la respuesta inmune inducida por el virus SARS-CoV-2 son todos factores que podrían desencadenar un ictus hemorrágico en un paciente con riesgo previo.

El virus del SARS-CoV-2 utiliza los receptores de la enzima convertidora de angiotensina 2 para entrar a las células. Estos receptores se encuentran en pulmones, arterias, corazón, riñones, células endoteliales y células gliales.[2] Es por esto que en un principio se ponía toda la atención en la entrada del virus y sus efectos a nivel pulmonar, pero ahora se ha visto que este es un virus más bien vascular endotelial, explicó el Dr. Navarro.

"Es decir, que provoca una disregulación en la tensión arterial debido a que los vasos pierden la capacidad de realizar una vasodilatación o una vasoconstricción adecuada. Esto puede llevar a una falla multiorgánica que pone en peligro la vida del paciente", continuó.

Estudios retrospectivos de pacientes con COVID-19 encontraron que en pacientes no críticos la presencia de hipertensión se da en 14%, mientras que en pacientes críticos se encuentra entre 15% y 23,7%.[3,4]

Aunque el neurocirujano advierte que la problemática puede ser más compleja. Hay que considerar que al efecto del virus en los vasos sanguíneos se le suman su neurotropismo, la respuesta inmune exagerada del cuerpo, las comorbilidades e incluso el tratamiento contra el SARS-CoV-2.

"En algunos casos el evento cerebrovascular pudo relacionarse con complicaciones por el manejo de la infección. Por ejemplo, sabemos que los pacientes tienen alto riesgo de desarrollar trombosis, justamente por ser un virus vascular endotelial, lo que requiere el manejo con heparinas de bajo peso molecular, sumado a esto, el virus puede condicionar la plaquetopenia, que sumado a la heparina es un factor de riesgo para generar hemorragias intracraneales", detalló el Dr. Navarro.

En el artículo publicado, los investigadores coincidieron en que los eventos cerebrovasculares podrían deberse al virus actuando sobre el sistema nervioso central; a complicaciones por el manejo de la infección por COVID-19 o incluso ser una coincidencia de dos fenómenos separados, en una población como la mexicana, que tiene una alta probabilidad estadística de sufrir ictus.

El Dr. Navarro recordó que estos paradigmas seguramente van a cambiar mientras más se conozca al SARS-CoV-2. Hace hincapié en que lo que es seguro es que las comorbilidades son un factor de riesgo muy importante en esta enfermedad.

"Somos el segundo país con obesidad [en los adultos] a nivel mundial, después de Estados Unidos, y el primer país con obesidad infantil, esto se refleja en las estadísticas de mortalidad por COVID-19 y crea la necesidad de abordar la pandemia de una manera totalmente diferente. Sin politizar, consideramos que dejar que nuestra población decida por completo sobre su salud no es lo correcto; primero se requiere educar e informar para que tengan las herramientas adecuadas para decidir. Definitivamente habría que redirigir el camino y tener modalidades de manejo especial para los pacientes con comorbilidades", destacó.

Cuidados necesarios para proteger al equipo de neurocirugía

Los mecanismos para proteger al personal médico de la infección por COVID-19 también han ido cambiando y seguramente seguirán cambiando en la medida que se conozca más sobre este virus, comentó el Dr. Navarro.

"Inicialmente no se exigía el uso de mascarillas de alta protección en el transoperatorio ni el quirúrgico, porque se tenía la certeza de que el virus se transmitía solo por contacto, así que se daba protección ocular, bata o doble bata y guantes. Esto cambió a raíz de que muchos compañeros neurocirujanos perdieron la vida después de haber operado a pacientes con o sospecha de COVID-19, a pesar de haber tomado las medidas que se tenían en el momento", detalló.

Lo que sucedía era que durante las largas cirugías, los médicos estaban cerca de la cavidad craneal y por lo tanto de las vías respiratorias. Esto conjunta tres factores de alto riesgo: tiempo de exposición al virus, cercanía con las vías aéreas y la fuga de aerosoles de las cánulas de intubación.

Ahora todo paciente que llega al servicio de urgencias con una necesidad neuroquirúrgica está obligado a hacerse una tomografía de tórax y a su ingreso una prueba de reacción en cadena de la polimerasa esperando que a las 24 horas sea negativa para COVID-19, explicó el Dr. Navarro.

En un artículo publicado en World Neurosurgery, el Dr. Baris Ozoner, del Departamento de Neurocirugía de la Bahcesehir University, en Turquía, recopila una serie de prácticas adicionales que se han adoptado en el mundo para continuar de forma segura con la práctica de la neurocirugía.[5]

En primer lugar aborda el tema de la planeación y programación de las cirugías. Como un algoritmo se propone la clasificación en categorías verde, amarillo, rojo y negro para determinar el número de pacientes que pueden atenderse en un servicio neuroquirúrgico.

Algoritmo para la planeación y programación de cirugías

Nivel

Estado del centro de salud

Medidas a tomar

Verde

Menos de 6% de pacientes ingresados positivos a COVID-19 y todo el personal médico está disponible

Las cirugías proceden normalmente

Amarillo

Entre 7% y 16% de los ingresados son positivos y falta 20% del equipo médico

Reducción en 25% las cirugías electivas

Rojo

Más de 17% de positivos y 21% de personal faltante

Reducción de cirugías debe ser de 50%

Negro

Necesaria asistencia externa a la institución para mantener la atención

Realizar cirugías de emergencia

Otra propuesta presentada por el Dr. Ozoner y diseñada por la University of California, en California, Estados Unidos, es la de mantener equipos de neurocirugía rotativos, tres días de trabajo por tres días de descanso, que nunca tengan contacto entre ellos.

También plantea el método de cambio de tareas, en el cual los neurocirujanos con más años de experiencia, que también pertenecen al grupo de edad más vulnerable al virus, se concentren en los aspectos de telemedicina, enseñanza para fortalecer la planta de especialistas y en asesorar en las decisiones éticas y en los casos más específicos que requieran intervención especial.

Ambos especialistas concluyen que aún falta mucho por conocer sobre las mejores prácticas que protejan al personal médico y a los pacientes, pero que es esencial establecerlas y llevarlas a cabo de manera estricta.

El doctor Navarro ha declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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