COMENTARIO

Perspectivas sobre la artritis reumatoide de difícil tratamiento

Dr. F. Javier Merayo Chalico

Conflictos de interés

24 de agosto de 2021

En el 23° Congreso de la Liga Panamericana de Asociaciones de Reumatología (PANLAR 2021) se presentó una prospectiva americana por el Dr. James R. O'Dell, y una europea, por el Dr. Alejandro Balsa Criado, de España, sobre un término nuevo, conocido como artritis reumatoide de difícil tratamiento, que tiene diversas acotaciones que se comentaron durante esta mesa redonda.

En primer lugar se pretendió dejar claro que este tipo de artritis reumatoide se puede ver entre 10% y 15% de los pacientes que la padecen.

En el abordaje principalmente es necesario usar todas las herramientas disponibles para poder elegir la terapia adecuada en este grupo de pacientes. En muchas ocasiones no es suficiente el examen físico y se debe hacer uso de análisis clínicos y ecografías para tomar la decisión terapéutica más acertada.

Respecto al tratamiento específico, lo primero que debemos preguntarnos en un paciente con artritis reumatoide activa y tratamiento de elección (metotrexato) es si realmente estamos ante un paciente refractario a metotrexato y tener la habilidad de fraccionar dosis, tratamiento concomitante para efectos gastrointestinales e incluso cambiar la vía de administración a subcutánea (más efectiva).

Es importante mencionar que al menos en Estados Unidos el uso de metotrexato de manera subóptima es muy frecuente, lo cual no significa que una artritis reumatoide sea de "difícil tratamiento". No obstante, si el paciente se considera refractario a metotrexato (o que no lo tolere por efectos adversos) tiene diferentes opciones vía oral que no debemos olvidar (leflunomida, sulfazalacina, hidroxicroloquina, azatioprina, minociclina, etc.), sin que sean fármacos biológicos, que además son de bajo costo y los vuelven atractivos para población como la que vemos en Latinoamérica, en donde no siempre se puede acceder fácilmente a toda la gama de tratamientos para la artritis reumatoide.

Si aún en combinación (como triple terapia) la respuesta realmente no es óptima, podemos inclinarnos por una terapia avanzada (biológicos, inhibidores de JAK) ¿Cuál es el mejor en un inicio? Hoy en día no tenemos respuesta a esa interrogante. Sin embargo, es importante mencionar que una triple terapia adecuada no es inferior a metotrexato más la mayoría de fármacos anti-factor de necrosis tumoral, de ahí la importancia de no pasar rápidamente a los biológicos si no está claramente la indicación. Si ya se ha decidido empezar un biológico se recomienda no suspender el tratamiento convencional, principalmente para evitar la formación de anticuerpos neutralizantes con ciertos fármacos anti-factor de necrosis tumoral.

Si el paciente continúa activo con el tratamiento anti-factor de necrosis tumoral más metotrexato es necesario investigar si el paciente tiene anticuerpos neutralizantes con el fármaco anti-factor de necrosis tumoral que tiene indicado, si puede usar otro o si puede cambiar de mecanismo de acción.

Si el problema no consistía en los anticuerpos neutralizantes, es conveniente el cambio completo de mecanismo de acción (inhibidores JAK, anti-CD20, anti-interleucina-6) y nuestro fármaco se perfilará según el paciente y sus comorbilidades. ¿Se pueden combinar los biológicos? Actualmente se ha demostrado que esto no aumenta la probabilidad de respuesta, pero sí la probabilidad de infección, por lo que hasta el momento no tenemos ninguna indicación a este nivel, pero tendremos que estar atentos en los próximos años.

Actualmente se encuentran en desarrollo modelos para poder clasificar de manera más precisa a los pacientes con artritis reumatoide de difícil tratamiento y ya se cuenta con algunos resultados preliminares, sin embargo, es importante mencionar que la mayoría de esta información es en pacientes europeos, por lo que la aplicación a nuestra población latinoamericana puede clasificar a estos pacientes de manera incorrecta.

Lo anterior revela la importancia de no solo tener clara esta nueva definición en artritis reumatoide, sino la imperiosa necesidad de tener datos en nuestra población a la brevedad para identificar este grupo de pacientes. Por esto es destacable la labor del comité organizador de PANLAR por colocar en el extenso mapa de la artritis reumatoide este tipo de definiciones que cobrarán mucho mayor fuerza en los próximos años.

Siga al Dr. Javier Merayo Chalico de Medscape en español en Twitter @merayo_dr.

Para más contenido siga a Medscape en Facebook, Twitter, Instagram y YouTube.

Contenido relacionado

Comentario

3090D553-9492-4563-8681-AD288FA52ACE
Los comentarios están sujetos a moderación. Por favor, consulte los Términos de Uso del foro

procesando....