Guía de práctica clínica: vacunación en pacientes con enfermedad intestinal inflamatoria

Will Pass

Conflictos de interés

18 de agosto de 2021

La Canadian Association of Gastroenterology (CAG) ha publicado una guía de práctica clínica de dos partes para vacunar a pacientes con enfermedad intestinal inflamatoria que aborda las vacunas de microorganismos vivos e inactivados para pacientes pediátricos y adultos.[1]

La guía, que fue avalada por la American Gastroenterological Association, consta de recomendaciones obtenidas de un conjunto de datos más amplio que las publicaciones previas sobre el mismo tema, de acuerdo con el Dr. Eric I. Benchimol, Ph. D., de la University of Ottawa y la University of Toronto, en Toronto, Canadá, y sus colaboradores.

"Guías previas sobre las vacunaciones de pacientes con enfermedad intestinal inflamatoria consideraron solo la escasa evidencia disponible sobre la tolerabilidad y la eficacia de las vacunas en poblaciones con enfermedad intestinal inflamatoria y no tomaron en cuenta la amplia evidencia disponible en la población general o en otras enfermedades inflamatorias inmunomediadas al evaluar la certeza de la evidencia o al desarrollar sus recomendaciones", escribieron en Gastroenterology.

Parte 1: recomendaciones para vacunas de microorganismos vivos

La primera parte de la guía consta de siete recomendaciones para el uso de vacunas de microorganismos vivos en pacientes con enfermedad intestinal inflamatoria.

En este campo la toma de decisiones en gran parte depende del uso de tratamiento inmunosupresor, que los investigadores definieron como "corticoesteroides, tiopurinas, biofármacos, moléculas pequeñas, como inhibidores de cinasas Janus y combinaciones de los mismos", con la advertencia de que "no hay una definición estándar de inmunosupresión y el grado en que el tratamiento inmunosupresor produce inmunosupresión clínicamente importante por lo general está relacionado con la dosis y varía según el fármaco".

Antes de ofrecer recomendaciones específicas, el Dr. Benchimol y sus colaboradores proporcionaron tres principios generales en los cuales basarse: 1) los médicos han de revisar en cada paciente el antecedente de vacunación y enfermedades prevenibles con vacuna al establecer el diagnóstico y de forma sistemática; 2) las vacunaciones apropiadas en condiciones ideales deben administrarse antes de iniciar el tratamiento inmunosupresor, y 3) el tratamiento inmunosupresor (cuando se necesite con urgencia) no debe postergarse para poder administrar las vacunas con antelación.

"Retrasar el tratamiento podría dar lugar a más daños que beneficios previstos, debido al riesgo de progresión de la actividad inflamatoria y las complicaciones resultantes", escribieron los investigadores.

Las recomendaciones específicas en la guía abordan sarampión, parotiditis y rubéola y varicela. Se recomiendan ambas vacunas para pacientes pediátricos y adultos susceptibles que no están recibiendo tratamiento inmunosupresor. En cambio, no se recomienda ninguna de estas vacunas para pacientes inmunodeprimidos de cualquier edad. La certeza de la evidencia fluctuó de muy baja a moderada.

En relación con la vacunación en los primeros 6 meses de vida en lactantes nacidos de madres que toman biofármacos, el panel de expertos no llegó a un consenso.

"El grupo no pudo recomendar a favor o en contra su uso sistemático, porque los efectos deseables e indeseables estaban muy equilibrados y la evidencia sobre los resultados de tolerabilidad era insuficiente para justificar una recomendación", afirmaron el Dr. Benchimol y sus colaboradores. "El personal sanitario debe ser cauto al administrar vacunas de microorganismos vivos en el primer año de vida en lactantes de madres que utilizan biofármacos. Estos lactantes deben ser evaluados por médicos con experiencia en el efecto de la exposición a anticuerpos monoclonales in utero".

Parte 2: recomendaciones para vacunas de microorganismos inactivados

La segunda parte de la guía, cuya autora principal es la Dra. Jennifer L. Jones, de Dalhousie University,Queen Elizabeth II Health Sciences Center, en Halifax, Canadá, y sus colaboradores, proporciona 15 recomendaciones para administrar vacunas de microorganismos inactivados a pacientes con enfermedad intestinal inlflamatoria.[2]

El panel consideró ocho vacunas: Haemophilus influenzae de tipo B, herpes zósterhepatitis Binfluenza, Streptococcus pneumoniae (vacuna antineumocócica), Neisseria meningitidis (vacuna antimeningocócica), virus del papiloma humanodifteria, tétanos y tos ferina.

Por lo general estas vacunas se recomiendan en función de la edad apropiada, independientemente del antecedente de inmunosupresión, aunque con grados variables de confianza. Por ejemplo, se recomienda firmemente la vacuna contra Haemophilus influenzae de tipo B para los pacientes de 5 años y menos, mientras que la misma recomendación es condicional para niños mayores y adultos.

Para varias poblaciones de pacientes y vacunas el panel de la guía no llegó a un consenso, por ejemplo, el uso de vacuna contra la hepatitis B de dos dosis en adultos inmunodeprimidos, la sincronización de las vacunas contra la influenza estacional con dosis de biofármacos, el uso de vacunas antineumocócicas en pacientes no inmunodeprimidos sin un factor de riesgo para enfermedad neumocócica, el uso de vacunas antimeningocócicas en adultos que no están en riesgo de enfermedad meningocócica invasiva y el uso de vacuna contra el virus del papiloma humano en pacientes de 27 a 45 años de edad.

Aunque el tratamiento inmunosupresor no representa una contraindicación para administrar vacunas de microorganismos inactivados, la Dra. Jones y sus colaboradores señalaron que la inmunosupresión puede obstaculizar las respuestas a la vacuna.

"Dado que los pacientes con enfermedad intestinal inflamatoria que reciben tratamiento inmunosupresor pueden tener una menor respuesta inmunitaria a la vacuna, se necesitará más investigación para evaluar la tolerabilidad y la eficacia de la estrategia de vacunación en dosis altas frente a dosis estándar", escribieron, señalando que se necesita más investigación para determinar si las estrategias de vacunación acelerada pueden ser factibles antes de iniciar el tratamiento inmunosupresor.

En vista de la falta de evidencia, el panel de la guía no emitió recomendaciones específicas de enfermedad intestinal inflamatoria para las vacunas contra el SARS-CoV-2; sin embargo, la Dra. Jones y sus colaboradores señalaron que los médicos hacen referencia a una publicación de la Canadian Association of Gastroenterology sobre el tema dada a conocer a principios de este año.[3]

La guía fue financiada por becas otorgadas a la Canadian Association of Gastroenterology por el Institute of Nutrition, Metabolism and Diabetes de Canadian Institutes of Health Research y CANImmunize. El Dr. Benchimol declaró relaciones adicionales con Canadian Institutes of Health Research, Crohn's and Colitis Canada y el Canadian Child Health Clinician Scientist Program.

Este contenido fue originalmente publicado en MDEdge, parte de la Red Profesional de Medscape.

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