COMENTARIO

Cómo cambió el patrón de visitas al hospital por infarto agudo de miocardio o ictus isquémico durante la pandemia de COVID-19

Dr. Javier Guetta

Conflictos de interés

11 de agosto de 2021

COLABORACIÓN EDITORIAL

Medscape &

¿Dónde han ido a parar todos los infartos agudos de miocardio y accidentes cerebrovasculares?

Con la excepción de la internación por COVID-19, la mayoría de los hospitales han dejado de ver urgencias por patologías prevalentes y eso resulta inquietante.

Aún en épocas pre pandemia, era infrecuente tener tantas camas vacías en las unidades coronarias y dado el incremento de casos de COVID-19, muchas de ellas debieron mutar para recibir estos pacientes, además de adaptarse otras áreas para la atención de los mismos.

Se cancelaron procedimientos electivos, aunque muchos de ellos no requerirían hospitalización. Se implementó la telemedicina, aunque esto servía solo para los pacientes ambulatorios estables y no para aquellos que estaban gravemente enfermos.

Mientras tanto, las unidades de dolor torácico o las unidades de stroke permanecían inactivas y nuestros colegas compartían experiencias sobre la disminución de las consultas ambulatorias. En una encuesta de la Fundación Cardiológica Argentina realizada a través de formularios Google y promocionada por redes sociales y medios de comunicación, se analizó el acceso a la atención médica e información sanitaria en pacientes con enfermedades cardiovasculares durante el aislamiento social obligatorio y preventivo.[1] Sobre un total de 1.487 encuestados, 54,6% se sintió desprotegido por el sistema de salud. A su vez, muchos centros en varias partes del mundo reportaban una caída de 40 a 60% en las consultas por ataques cardíacos o cerebrovasculares en guardia, como así también de otras urgencias no cardiovasculares.

Esto generó preocupación por la renuencia de los pacientes a buscar atención de emergencia, y el temor de que ello contribuyera a aumentar las complicaciones prevenibles o muertes. Por este motivo, las campañas de salud pública buscaban asegurar a los pacientes que los hospitales eran seguros y alentarlos a buscar atención cuando la necesitaban.

Posteriormente, a medida que la COVID-19 resurgió a fines de 2020, las tasas de infecciones, hospitalizaciones y muertes excedieron las de las olas anteriores. Muchos países reinstauraron los bloqueos, y los datos recientes del Reino Unido indican que las presentaciones por afecciones cardiovasculares emergentes volvieron a disminuir. Como podemos ver, la realidad es muy cambiante y a su vez los escenarios son muy diversos.[2,3,4,5]

En la carta científica publicada en JAMA que da pie a este comentario, los autores evaluaron los cambios en las tasas de hospitalización de adultos por infarto agudo de miocardio y sospecha de ictus isquémico como medidas de la disposición del paciente a buscar atención de emergencia durante las recientes oleadas de COVID-19 en Estados Unidos.[6] El análisis se llevó a cabo a través de los datos de prestación médica de Kaiser Permanente de Carolina del Norte (KPCN), que brinda atención integral a más de 4.5 millones de personas en 21 centros médicos y 255 clínicas, siendo estos datos muy representativos de la población local y estatal en cuanto a edad, sexo, raza y etnia, y estatus socioeconómico.[7]

En dicho estudio, se examinaron las tasas de incidencia semanales de hospitalización por infarto agudo de miocardio o sospecha de ictus isquémico agudo entre el 22 de enero de 2019 y el 18 de enero de 2021.

Los criterios utilizados para identificar infarto fueron una combinación de códigos diagnósticos de alta y valores positivos de troponina cardíaca I.[2] En el caso del ictus se rastreó la información a través de un programa integral de accidente cerebrovascular instaurado en 21 centros certificados de KPCN, que incluía la consulta inmediata de neurólogos para la evaluación y el tratamiento de todos los accidentes cerebrovasculares isquémicos sospechosos.[3,8] Se excluyó a los pacientes menores de 18 años.

A partir de los datos mencionados, se calcularon las tasas de incidencia semanal de eventos por 100.000 personas-semana con su intervalo de confianza de 95% para las sospechas de infarto e ictus durante el periodo comprendido entre el 21 de enero de 2020 y 18 de enero de 2021 (etapa de la pandemia por COVID-19) y el periodo que va del 22 de enero de 2019 al 20 de enero de 2020 (antes de la pandemia).

Luego se compararon las tasas de incidencia en 3 periodos de aumento de COVID-19 (primavera, semanas 8 a 15; verano, semanas 23 a 30; e invierno, semanas 42 a 52 de 2020) con las mismas semanas durante el periodo anterior al COVID-19 mediante el uso de cocientes de tasas de incidencia, con valor significativo de p a dos colas < 0,05.

Durante 183.928.759 semanas-persona desde el 21 de enero de 2020 hasta el 18 de enero de 2021, las tasas semanales de hospitalización por infarto disminuyeron hasta un 41%. La tasa de incidencia (intervalos de confianza de 95%) por 100.000 semanas-persona para la semana 11, 2020 frente a 2019, fue 1,66 (1,29 a 2,14) frente a 2,82 (2,32 a 3,44; p = 0,001); para las semanas 8 a 15, durante el pico de COVID-19 de primavera, el cociente de tasas de incidencia (IC 95%) fue de 0,66 (0,59 a 0,74; p < 0,001); y se recuperó a valores de 2019 en las semanas 16 a 19: cociente de tasas de incidencia 0,87(0,75 a 1,01; p = 0,07).

De igual manera, las tasas semanales de sospecha de ictus disminuyeron durante la oleada de primavera: cociente de tasas de incidencia 0,72 (0,65 a 0,79; p <0,001 pero se recuperaron en las semanas 16 a 19, con cociente de tasas de incidencia 0,89 (0,78 a 1,02; p = 0,10). A pesar de los mayores aumentos en las hospitalizaciones por COVID-19, no se observaron disminuciones significativas en el infarto durante el pico de verano de COVID-19: cociente de tasas de incidencia 0,99 (0,89 a 1,10; p = 0,65); o el pico de invierno: cociente de tasas de incidencia 0,94 (0,86 a 1,03; p = 0,20). Se observó una disminución estadísticamente significativa en las alertas de ictus durante el pico de COVID-19 de verano, cocientes de tasas de incidencia 0,87 (0,79 a 0,96; p = 0,006), mientras que no se observó una disminución significativa en las alertas de ictus durante el pico de invierno, cociente de tasas de incidencia 1,08 (0,99 a 0,17; p = 0,07).

Punto de vista

Si bien se ha observado una disminución inicial de hospitalizaciones por infarto o ictus durante los meses de marzo a abril de 2020 en Estados Unidos, no sucedió lo mismo desde octubre de 2020 a enero de 2021 en KPNC.

Se observó una modesta disminución de las alertas de ictus durante el aumento de COVID-19 del verano, pero se recuperó rápidamente.

La principal limitación de este estudio reside en la incapacidad de delinear las razones específicas de las disminuciones observadas en las alertas de infarto e ictus y la difícil generalización a otras regiones o sistemas.

Estos patrones pueden reflejar cambios en las actitudes de los pacientes durante la pandemia de COVID-19, por cambios de hábitos ya sea espontáneos o el impacto de las campañas de salud pública para dar confianza a la población.

Algunas personas han optado por aislarse en sus casas y no consultar ante problemas graves de salud por el temor a arriesgarse a ir a los hospitales e infectarse con el coronavirus, provocando esto el empeoramiento del cuadro clínico y menos chance de sobrevida.

Por otro lado, esta nueva "normalidad" con distanciamiento social, ha modificado nuestra alimentación, interacciones sociales y patrones de actividad física. Esto puede haber eliminado algunos de los desencadenantes de ataques cardíacos y accidentes cerebrovasculares, como comer y beber en exceso o realizar actividad física intensa, aunque es poco probable que ello explique todos los cambios que estamos observando.

También sabemos que las infecciones respiratorias  generalmente aumentan el riesgo de ataques cardiacos o cerebrovasculares y eso debería ser evidente a esta altura de la pandemia.

De la misma manera, sentimientos como la depresión, la ansiedad y la frustración, exacerbados durante la pandemia de COVID-19, están asociados al incremento de eventos vasculares.

Paralelamente, hace pocos días, el Ministerio de Salud de la Nación Argentina, publicó un estudio sobre exceso de mortalidad en el año 2020 con el fin de cuantificar el impacto directo e indirecto de la pandemia de COVID-19 en la cantidad de muertes en dicho país.[9]

Allí se detalla que en 2020 hubo un exceso de mortalidad de 10,6 % por encima del umbral establecido, lo que corresponde a 36.306 muertes. En el análisis se registran dos momentos diferentes que responden a la evolución de la pandemia y a la disminución de la circulación, producto de las medidas sanitarias establecidas.

De esta manera, en el primer semestre de 2020 las muertes registradas por todas las causas estuvieron 7,9% por debajo de las esperadas para ese periodo. Esto podría explicarse por la disminución de los accidentes de tránsito y la casi nula circulación de otros virus respiratorios, entre otras posibles causas.

Mientras que en el segundo semestre, se observaron más muertes totales respecto del mismo periodo con un 25,6% por encima de lo esperado, explicadas por el aumento de casos y fallecimientos asociados al COVID-19.

Es importante seguir acumulando información sobre estos patrones y sobre la mortalidad asociada al COVID-19. Esto nos permitirá comprender mejor las causas y consecuencias.

Mientras tanto, el mensaje inmediato para los pacientes debe ser claro: no demore la consulta por miedo a la pandemia.

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