Anticonceptivos orales sin betabloqueo pueden aumentar el riesgo de muerte súbita cardiaca en síndrome de QT-largo

Conflictos de interés

5 de agosto de 2021

Los anticonceptivos orales contemporáneos en general no parecen agravar el riesgo de muerte súbita cardiaca en mujeres con síndrome de QT-largo congénito, pero este posible riesgo varía según el tipo de anticonceptivos orales, que contiene diferentes hormonas en una variedad de dosis. Tampoco se ha dilucidado bien si los beta-bloqueantes que toman muchas mujeres con síndrome de QT-largo pueden aminorar tal riesgo.[1,2]

Un nuevo análisis de registro ofrece posibles respuestas a estas interrogantes. Mujeres con síndrome de QT-largo congénito que habían estado recibiendo anticonceptivos orales a base solo de progestágenos sin tratamiento con beta-bloqueantes tuvieron casi el triple de riesgo de eventos cardiacos, como síncope, paro cardiaco y muerte súbita cardiaca, en comparación con las que no estaban recibiendo anticonceptivos orales.

Las personas con anticonceptivos orales a base solo de progestágeno junto con beta-bloqueantes no mostraron tal riesgo elevado ni se incrementó el riesgo en mujeres con síndrome de QT-largo que recibían otras formulaciones de anticonceptivos orales, como estrógeno y progestágeno combinados, independientemente del tratamiento con beta-bloqueante.

Los hallazgos indican que todas las mujeres con síndrome de QT-largo congénito que reciben anticonceptivos orales a base de progestágeno solo también deberían tomar beta-bloqueantes y no deberían usar esa clase de anticonceptivos orales si no pueden tolerar beta-bloqueantes en dosis máximas, comentó el Dr. Ilan Goldenberg a Medscape.

Asimismo, el efecto del anticonceptivo oral a base de progestágeno solo sobre el riesgo en toda la cohorte de síndrome de QT-largo aumentó más, varios tantos, en la cuarta parte en quienes se identificó el genotipo de síndrome de QT-largo 2.

"En mujeres con síndrome de QT-largo 2 deberíamos ser muy cautelosos en administrar cualquier tipo de anticonceptivo oral, en especial si las mujeres no podrán tolerar dosis máximas de beta-bloqueantes", destacó el Dr. Goldenberg, del University of Rochester Medical Center, en Nueva York, Estados Unidos, quien presentó el estudio el 30 de julio en el Congreso de la Heart Rhythm Society (HRS) 2021, que tuvo lugar de forma virtual y en directo en Boston, Estados Unidos. También es autor principal de la publicación en el mismo día en Heart Rhythm.

"Su estudio claramente demostró que el progestágeno aumenta el riesgo de estos eventos cardiacos, y que el riesgo fue realmente bien reducido mediante el tratamiento con beta-bloqueantes", indicó al Dr. Goldenberg la Dra. Kimberly A. Selzman, maestra en salud pública, como comentarista invitada después de la presentación formal en el congreso de la Heart Rhythm Society.

Pero advirtió que solo hubo 80 pacientes con anticonceptivos orales a base de progestágeno solo en el registro, que incluyó más de 1.600 mujeres con síndrome de QT-largo. Alrededor de 22% de ellas estaba recibiendo alguna clase de anticonceptivos orales.

Puesto que este no es un estudio aleatorizado, tal vez pocas mujeres con síndrome de QT-largo estaban recibiendo anticonceptivos orales a base solo de progestágeno, porque para empezar se percibían como fármacos con más riesgo, lo que posiblemente creó sesgo, propuso la Dra. Selzman, de la University of Utah, en Salt Lake City, Estados Unidos.

"Me sorprendió un poco el escaso uso de beta-bloqueante en las pacientes, en especial en las que no estaban recibiendo anticonceptivos orales, lo que es indicio de que el grupo con anticonceptivos orales podría haber estado más enfermo", añadió el Dr. Mark Link, de la University of Texas Southwestern, en Dallas, Estados Unidos, otro comentarista invitado. En la presentación del estudio solo 49% de toda la cohorte estaba recibiendo beta-bloqueantes, incluyendo 79% y 40% de las que tomaban y no tomaban anticonceptivos orales, respectivamente (p < 0,001).

Su conclusión práctica del estudio es que "la progesterona sola es un problema y probablemente no se debería utilizar en estas pacientes, que el síndrome de QT-largo 2 es problemático y se ha de tener especial preocupación, y que la falta de uso de beta-bloqueantes es un verdadero problema", señaló el Dr. Link, y apuntó a la importancia de beta-bloqueantes máximamente tolerados en mujeres adultas con síndrome de QT-largo. "Nunca más volveré a ver una mujer mayor de 18 con un QT largo sin recomendarle un beta-bloqueante".

Cuando sus pacientes con síndrome de QT-largo realizan pruebas de ejercicio, a veces "se observan QT mucho más anormales que en reposo", lo que indica que la estratificación del riesgo basada en un solo electrocardiograma en reposo puede ser engañosa, destacó el Dr. Andrew Krahn, de University of British Columbia, en Vancouver, Canadá, quien moderó la sesión. Esto argumenta a favor del tratamiento con beta-bloqueante en estas pacientes "cuyos QT en reposo no son terriblemente largos".

La población del registro consistió en 1.659 mujeres con síndrome de QT-largo que contestaron cuestionarios anuales, proporcionaron información como el uso de anticonceptivos orales y menarquia, embarazo y menopausia, informó el Dr. Goldenberg. Su edad al establecer el diagnóstico de síndrome de QT-largo promedió alrededor de 19 años, y su seguimiento subsiguiente promedió casi 22 años. Se efectuó rastreo de eventos cardiacos arrítmicos desde la menarquia hasta los 40 años de edad.

Alrededor de 35% de las participantes con anticonceptivos orales y 15% de las que no los estaban recibiendo habían tenido desfibriladores implantables.

De aquellas con anticonceptivos orales, 57% estaba tomando combinaciones de progestágeno y estrógeno, 22% estaba tomando solo progestágeno y 21% tomaba preparados con estrógeno como la única hormona.

Se observaron 2.027 casos de eventos cardiacos el criterio principal de valoración, que incluyó síncope, paro cardiaco abortado, muerte súbita cardiaca relacionada con síndrome de QT-largo o electrochoques apropiados del desfibrilador implantable durante un seguimiento acumulado de 35.797 años.

En el análisis multivariable los anticonceptivos orales a base solo de progestágeno se relacionaron con casi 2,5 tantos de riesgo de un primer evento cardiaco, en comparación con ningún anticonceptivo oral (p = 0,03), y el tratamiento con beta-bloqueante se acompañó de un descenso de 34% en tal riesgo (p = 0,002).

Entre las mujeres con síndrome de QT-largo que recibían anticonceptivos orales a base solo de progestágeno, el hazard ratio (HR) de eventos cardiacos para las que no estaban recibiendo beta-bloqueantes, en comparación con las que no estaban tomando anticonceptivos orales, fue de 2,86 (IC 95%: 1,26 a 6,54; p = 0,01), y para las que estaban recibiendo beta-bloqueantes fue de 0,54 (IC 95%: 0,49 a 1,14; p = 0,19). La interacción con el tratamiento mediante beta-bloqueante fue significativa (p = 0,006).

Los beta-bloqueantes no mostraron tal efecto protector entre las mujeres que recibían anticonceptivos orales a base solo de estrógeno, en comparación con ninguno, y se observó efecto protector de solo importancia marginal en mujeres que recibían anticonceptivos orales de estrógeno y progestágeno combinados (p = 0,048 para la interacción).

El hazard ratio para eventos cardiacos en 23% de las mujeres con genotipo de  síndrome de QT 2, en comparación con 26% de las que tuvieron un síndrome de QT-largo 1 identificado fue de 1,71 (IC 95%: 1,38 a 2,15; p < 0,001).

Hazard ratio para evento cardiaco arrítmico en mujeres con síndrome de QT 2 que no estaban recibiendo beta-bloqueante, tipo de anticonceptivos orales frente a no anticonceptivos orales

Tipo de anticonceptivos orales

HR (IC 95%)

 Valor de p

p para la interacción*

Progestágeno solo

8,03 (4,22 a 15,29)

< 0,001

0,002

Estrógeno-progestágeno combinados

1,51 (0,78 a 2,93)

0,23

0,037

Estrógeno solo

10,05 (2,60 a 38,89)

0,001

0,008

*Beta-bloqueantes frente a no beta-bloqueantes

Los hallazgos podrían aplicarse mucho más allá de la población femenina reducida con síndrome de QT-largo congénito, propuso el Dr. Goldenberg. Tienen implicaciones para personas con síndrome de QT-largo inducido por fármacos comúnmente prescritos que prolongan el QT, lo que incluye algunos antibióticos, antidepresivos y antiarrítmicos.

El síndrome de QT-largo inducido por fármacos comparte con el  síndrome de QT 2 algunos de los mismos mecanismos subyacentes sobre el canal de potasio, por lo que este grupo estudia si diferentes formulaciones de anticonceptivos orales influyen de manera similar en el riesgo de evento cardiovascular en personas con síndrome de QT-largo asociado con tales compuestos.

Los doctores Goldenberg, Selzman, Link y Krahn han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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