Factores de mal pronóstico en postrasplantados de órgano sólido ingresados por la COVID-19

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MADRID, ESP. Un estudio español identifica cuatro parámetros de mal pronóstico y mortalidad en el momento del ingreso en pacientes adultos con la COVID-19 y antecedente de trasplante de órgano sólido, según se desprende de un estudio español de cohortes observacional prospectivo publicado en PLoS One..^[1]

A pesar de la preocupación generalizada de que los fenotipos clínicos de COVID-19 pueden ser más graves entre los receptores de trasplantes de órganos sólidos, debido a respuesta inflamatoria alterada y mayor lesión orgánica, los datos sobre esta población son bastante reducidos y se limitan a pequeñas cohortes retrospectivas. El objetivo de este estudio multicéntrico fue esclarecer dichos asuntos, mostrando las características clínicas, tratamientos y predictores de desenlaces desfavorables en 210 adultos trasplantados de órgano sólido hospitalizados por la COVID-19.

La Dra. Elisa Cordero, de la Unidad Clínica de Enfermedades Infecciosas, Microbiología y Medicina Preventiva del Grupo de Investigación de Enfermedades Infecciosas del Instituto de Biomedicina de Sevilla, y autora principal del estudio, comentó a Medscape en español: "Los factores que agravaron la situación de adultos trasplantados de órganos sólidos hospitalizados por la COVID-19 y que les condujeron a la unidad de cuidados intensivos o a la muerte, están relacionados con edad avanzada, insuficiencia respiratoria, linfopenia y altos niveles de lactato deshidrogenasa".

"Estos son factores que afectan a toda la población, pero en este grupo determinan mayor grado de riesgo. Al principio se pensaba que la inmunosupresión podría protegerles más por evitar la respuesta inflamatoria, pero hemos demostrado que no y que su vulnerabilidad es especialmente importante en las primeras etapas del trasplante", destacó la especialista.

Múltiples variables al mes de seguimiento

En el estudio a nivel nacional participaron 12 centros que incluyeron a todos los adultos trasplantados hospitalizados con la COVID-19 entre el 21 febrero y el 6 de mayo de 2020. La fuente de datos fue la historia clínica electrónica, con datos anonimizados recopilados mediante un formulario electrónico de casos que se agregaron a una base de datos diseñada específicamente para el estudio.

Las variables registradas incluyeron datos demográficos, comorbilidades, tipo y fecha de trasplante, signos y síntomas al ingreso, pruebas de laboratorio basales y hallazgos radiográficos de tórax, complicaciones durante la hospitalización, manejo de la inmunosupresión, terapias con supuesta actividad contra la COVID-19, estrategias complementarias para modular la respuesta inflamatoria del hospedero y los resultados clínicos después de 30 días de seguimiento, que se clasificaron en favorables (recuperación completa y alta o condición clínica estable) y desfavorables (ingreso en unidad de cuidados intensivos o fallecimiento).

Por otra parte, cabe destacar que España ha sido uno de los países más afectados del mundo en términos de número absoluto de casos diagnosticados y fallecimientos por la pandemia de COVID-19, lo que ha provocado descenso drástico de las donaciones y trasplantes por día, con una media de 7,2 a 1,2 y 16,1 a 2,1, respectivamente.^[2.]

Trasplantes: impacto pandémico y reconstrucción

La Dra. Elisabeth Coll, jefa del Servicio Médico de la Organización Nacional de Trasplantes, comentó a Medscape en español el efecto de la pandemia en los trasplantes: "Ha impactado de forma importante. Pero el Programa Español de Donación y Trasplante poco a poco se ha ido adaptando para reconstruirse y recuperar el ritmo de actividad que teníamos en 2019, año en el que se alcanzaron cifras históricas y en el que rozamos los 50 donantes por millón de población".

"A pesar de las múltiples dificultades, a lo largo de 2020 en nuestro país se realizaron 4.427 trasplantes de órganos, lo que corresponde a una tasa de 93,3 por millón de población. A pesar de ello, el descenso de actividad de trasplante redujo con respecto a 2019 en solo 18,8%, gracias a la implicación de los profesionales de la red que trabajaron al 200% y a la solidaridad de la sociedad española. En el ámbito de la donación el descenso ha sido de 22,8%".

"Es relevante resaltar que aun en plena crisis sanitaria, la tasa de donación de España es muy superior a la del resto de países en época prepandémica. De este modo, en 2019 Alemania registró 11,3, Australia 21,8, Canadá 22,2, Francia 29,4, Italia 25,3, Estados Unidos 36,1, Reino Unido 24,7 y la Unión Europea en su conjunto 22,5 donantes por millón de población".

Doscientos diez injertos de órgano sólido

La cohorte del estudio incluyó 210 adultos trasplantados de órgano sólido hospitalizados por la COVID-19. Ciento ocho (51,4%) fueron receptores de riñón, 50 (23,8%) de hígado, 33 (15,7%) de corazón, 15 (7,1%) de pulmón y 4 (1,9%) de riñón-páncreas. La mediana de tiempo desde el trasplante hasta el diagnóstico de COVID-19 fue de 6,6 años. Seis (2,9%) pacientes se encontraban en el primer mes postrasplante, 12 (5,7%) en los primeros tres meses, 18 (8,6%) en los primeros seis meses y 29 (13,8%) en el primer año. La duración media de la hospitalización fue de 13 días.

Los resultados indicaron que 63 (30%) pacientes experimentaron resultado desfavorable al final del seguimiento, y 147 (70%) pacientes tuvieron curso favorable de la enfermedad. Los varones representaron 70,5% de los pacientes; la mediana de edad fue de 63 años y 28,6% tenía 70 años o más. La edad igual o mayor a 70 años (p = 0,001) y menor tiempo desde el trasplante (p = 0,048) se asociaron con un resultado clínico deficiente.

Además, al menos tenían una comorbilidad 85,2% de los pacientes, siendo la más común la enfermedad renal crónica (35,2%), seguida de la diabetes (33,3%) y la cardiopatía crónica (25,7%), todas ellas fueron más prevalentes en el grupo de desenlace desfavorable.

La disnea, el síntoma más desfavorable

Otros resultados de interés incluyen el hecho de que la mediana de duración de los síntomas antes de la hospitalización fue de seis días y los síntomas más comunes fueron fiebre (66,7%), tos (65,2%), trastornos gastrointestinales (41,0%) y disnea (38,6%). La disnea en el momento de la presentación se asoció con resultados desfavorables (p < 0,001), mientras que los otros síntomas fueron similares entre los grupos.

Por otro lado, se constató que 189 (90,0%) trasplantados tenían alteraciones radiológicas de tórax, 85,7% en el grupo de evolución favorable y 100% en los desfavorables (p = 0,002).

Los pacientes con malos resultados clínicos tenían frecuencia respiratoria más alta (p < 0,001) y menor saturación de oxígeno capilar (p = 0,03) en la presentación inicial, respecto a los de curso favorable. Pero ningún paciente sin neumonía requirió ingreso en cuidados intensivos o falleció en el seguimiento final, lo que refuerza a la neumonía como un determinante principal de evolución desfavorable en los trasplantados.

Parámetros inflamatorios con peor evolución

También hubo diferencias entre los grupos en los análisis; los leucocitos fueron más altos y los linfocitos más bajos en el grupo de peor evolución (valores de p de 0,04 y 0,03 respectivamente). Los parámetros inflamatorios medidos al ingreso hospitalario (creatinina, lactato deshidrogenasa, proteína C reactiva y dímero D), fueron más altos dentro del grupo de resultado desfavorable

Además la terapia inmunosupresora se modificó en 82,4% de los casos, principalmente interrumpiendo el micofenolato mofetilo y reduciendo el tacrolimus, manteniendo las dosis de prednisona.

Las complicaciones fueron más prevalentes en el grupo de resultado desfavorable, en comparación con los pacientes vivos o que no precisaron cuidados intensivos (p < 0,001). En general, 37 (17,6%) de los trasplantados requirieron ingreso en intensivos y 45 (21,4%) fallecieron. Un total de 10 (4,8%) pacientes fue dado de alta y reingresado durante el periodo de estudio.

Protocolos para donantes y receptores

La Dra. Coll señaló: "Las recomendaciones, actualizadas periódicamente en función de la evidencia científica disponible, incluyen protocolos para la evaluación de potenciales donantes y receptores con respecto a la COVID-19. También incluyen instrucciones claras a la red sobre cómo gestionar el programa de donación y trasplante en relación a la situación de cada centro con respecto a la epidemia".

"En situación de colapso del sistema sanitario, nuestra recomendación es priorizar para trasplante a los pacientes en situación de urgencia o estado crítico, así como a aquellos difíciles de trasplantar para los que surgiera una oportunidad precisamente en ese momento", agregó.

"La situación epidemiológica es impredecible y no podemos poner fecha final a esta crisis sanitaria, lo que sí sabemos es que la Organización Nacional de Trasplantes (ONT) y la red española de donación y trasplantes lleva meses trabajando para minimizar el impacto de un nuevo golpe en nuestros programas y vamos a seguir trabajando en ello. A ello sumaremos la reactivación de nuestras líneas estratégicas en 2021, que espero se refleje en una mejora de la actividad a lo largo de este año".

Injerto pulmonar e infección nosocomial

En el análisis multivariable del estudio, ajustado por sexo, comorbilidades, tipo de trasplante y dosis de agentes inmunosupresores, cuatro factores de riesgo basales se asociaron de forma independiente con mayores probabilidades de ingreso en intensivos o muerte: edad mayor o igual a 70 años (p = 0,01), frecuencia respiratoria mayor de 20 por minuto (p = 0,001), cifra de linfocitos menor de 1000/μl (p = 0,04) y lactato deshidrogenasa menor o igual a 300 U/l (p = 0,04).

Respecto a otros factores que pueden ensombrecer el pronóstico en trasplantados con la COVID-19, la Dra. Coll indicó: "En el último artículo que hemos publicado en Transplantation detectamos tres factores de riesgo: el tipo de trasplante, la mortalidad es mayor en receptores de un trasplante pulmonar que en los otros tipos de injerto.^[3] En segundo lugar, los trasplantados mayores de 60 años en el momento de la infección tienen peor evolución. En tercer lugar, si la circunstancia que determina la afectación de la COVID-19 en los pacientes trasplantados es el carácter nosocomial de la infección, la enfermedad muestra mayor gravedad, seguramente relacionada con mayor morbilidad de estos pacientes ingresados. Aún con todo ello, en el estudio destacamos que 83% de los pacientes trasplantados a los que se les ha diagnosticado la infección la supera".

Diseño y mejora de programas COVID en trasplantados

Finalmente, sobre la existencia de protocolos específicos para postrasplantados de órgano sólido en cuanto a prevenir o abordar la infección por el SARS-CoV-2 tras el injerto, la Dra. Coll respondió: "Es un tema que nos ha preocupado desde el primer momento. De hecho, y con la colaboración de la Red Española de Donación y Trasplante, hemos generado evidencia sobre el impacto de esta enfermedad en nuestros pacientes trasplantados, evidencia que sustenta nuestros procedimientos y nos ayuda a refinarlos".

"En las recomendaciones antes mencionadas se incluyen algunas para garantizar la seguridad del paciente trasplantado, medidas contempladas en los protocolos de los hospitales con respecto al aislamiento y a las medidas de seguridad e higiene habituales ante esta epidemia para los pacientes ingresados".

Evaluar la respuesta inmune específica

Las fortalezas del presente estudio son el diseño sólido, la participación multicéntrica, la recopilación de datos estandarizada y anónima y la duración del seguimiento de 30 días. Aunque también tuvo algunas limitaciones: se centra en los pacientes hospitalizados, las limitaciones de las pruebas probablemente llevaron a un sesgo de selección hacia los pacientes más graves, y los casos incluidos solo representan la epidemia temprana de COVID-19.

Respecto a la vigencia actual de estos cuatro indicadores y los siguientes objetivos a estudiar, la Dra. Cordero resumió: "Estos parámetros siguen vigentes, estamos trabajando en la validación de los mismos en una cohorte externa. Además estamos analizando la respuesta inmunológica específica T y B, y en el impacto de la misma en el control virológico de la infección".

La Dra. Cordero y la Dra. Coll han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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Citar este artículo: Factores de mal pronóstico en postrasplantados de órgano sólido ingresados por la COVID-19 - Medscape - 28 de jul de 2021.