CLARIFY confirma implementación de manejo conservador en angina y arteriopatía coronaria estable

Patrice Wendling

Conflictos de interés

27 de julio de 2021

Datos adicionales que respaldan el tratamiento conservador de la mayoría de los pacientes con arteriopatía coronaria estable y angina provienen de un nuevo estudio de más de 30.000 pacientes del registro prospectivo CLARIFY.[1,2]

De los pacientes con angina al inicio, los síntomas desaparecieron sin revascularización coronaria en 39,6% a 1 año, con más disminuciones cada año.

A los 5 años, 33,9% de estos pacientes todavía tenía síntomas de angina, 12,3% había tenido un infarto de miocardio o se habían sometido a revascularización, 8,0% había fallecido, pero 45,8% de ellos se encontraba sin efectos adversos y sin angina.

Los pacientes cuya angina se resolvió a 1 año mediante tratamiento conservador no tuvieron más riesgo de presentar el criterio principal de valoración compuesto consistente en fallecimiento por causas cardiovasculares o infarto de miocardio no mortal que aquellos que nunca presentaron angina, pero tuvieron un riesgo más elevado de infarto de miocardio.

"Es perfectamente aceptable probar la conducta expectante con tratamiento farmacológico en pacientes que tienen angina y arteriopatía coronaria estable, pues el riesgo de eventos es bajo, la probabilidad de que esta se resuelva es muy elevada y si hay resolución tienen excelente pronóstico", comentó a Medscape el autor principal, Dr. Philippe Gabriel Steg, del Hôpital Bichat, en París, Francia.

El especialista señaló que estudios que evalúan la revascularización para tratar la arteriopatía coronaria estable, como ISCHEMIA, COURAGE y BARI 2D, sistemáticamente han demostrado el beneficio importante que sobre la calidad de vida tiene la resolución de la angina. "Y puesto que la mayoría de las personas con angina tendrá resolución espontánea y la mayoría de los pacientes con arteriopatía coronaria estable no tiene siquiera angina, esto resalta la utilidad del tratamiento farmacológico de la arteriopatía coronaria estable".

Según se dio a conocer el 15 de julio en Circulation, el registro CLARIFY incluyó 32.691 pacientes (media de edad: 64,2 años) con arteriopatía coronaria estable reclutados entre noviembre de 2009 y junio de 2010. De estos, 22,1% informó de angina al inicio y 2,0% a 4,8% desarrollaron angina cada año. Fue considerable el uso de fármacos para la prevención secundaria en la cohorte.

En el seguimiento a 5 años, la angina de pecho se resolvió en 7.773 pacientes, la mayoría (84,4%) sin una nueva intervención farmacológica. Solo 4,5% de los casos de angina se controló mediante revascularización coronaria y 11,1% con incremento o cambios en los fármacos antianginosos.

En pacientes con angina inicial que se sometieron a revascularización, la intervención coronaria percutánea fue más frecuente que la revascularización coronaria (70% frente a 30%), pero la angina tuvo más probabilidades de resolverse a 1 año después del tratamiento quirúrgico (74,6% frente a 44,6%; p < 0,001).

Los decesos por causas cardiovasculares y el infarto de miocardio se presentaron en 5,9% de los pacientes cuya angina se resolvió a 1 año con tratamiento conservador y en 5,3% de los que nunca presentaron angina (hazard ratio ajustado [HRa]: 0,97; IC de 95% [IC 95%]: 0,82 a 1,15).

Las tasas de infarto de miocardio fueron de 3,0% y 2,3%, respectivamente (HRa: 1,27; IC 95%: 1,00 a 1,60).

Los predictores independientes de muerte por causas cardiovasculares o infarto de miocardio fueron persistencia de la angina inicial (HRa: 1,32; IC 95%: 1,12 a 1,55) y la presentación de angina (HRa: 1,37; IC 95%: 1,11 a 1,70).

En un comentario, el Dr. Christopher Granger, de la Duke University School of Medicine, en Durham, Estados Unidos, dijo que el estudio es confirmatorio, pero que le agradó su población de registro menos seleccionada para esclarecer más la cuestión.

"Este estudio se suma a la evidencia indicativa de que el tratamiento farmacológico es muy adecuado y puede ser el tratamiento óptimo para la mayoría de estos pacientes; y en parte esto está relacionado con el hallazgo un poco sorprendente de que muchos de estos pacientes tuvieron resolución de la angina con solo tratamiento farmacológico", destacó.

La frecuencia de resolución de la angina en el primer año indica la necesidad de prolongar el periodo de estabilización de 1 a 4 semanas que con frecuencia se utiliza en estudios en que se evalúan tratamientos de la angina, incluida la revascularización, señaló el Dr. Steg.

Los autores afirmaron que también "demuestra que el tratamiento farmacológico y las intervenciones modificadoras de enfermedad pueden tardar algún tiempo en resultar eficaces y aliviar los síntomas, y la tasa de eventos relativamente baja de pacientes con arteriopatía coronaria estable permite un periodo de conducta expectante antes que se declare ineficaz el tratamiento farmacológico".

Afirmaron que el hallazgo de que 33,9% de los pacientes con angina inicial todavía tuvieron síntomas de angina a los 5 años refleja una "necesidad no cubierta de un nuevo tratamiento antianginoso más eficaz".

Aunque no se abordó directamente en este estudio, el Dr. Granger indicó que "la máxima oportunidad para mejorar más eficazmente los desenlaces es controlar los factores de riesgo y los trastornos concomitantes y esto incluye tratamiento antitrombótico, tratamiento antianginoso básico, pero también tratamiento de la diabetes con fármacos que mejoran los desenlaces cardiovasculares, el tratamiento con estatinas de alta intensidad, el tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y antagonistas de los receptores de angiotensina, así como la modificación de la conducta".

"La revascularización todavía es importante para una parte de nuestra población, pero es mucho menos importante de lo que pensábamos que era".

El Dr. Granger observó que todavía persisten conceptos erróneos sobre la necesidad de la revascularización en esta población y que los cardiólogos estadounidenses tienen incentivos económicos para llevar a cabo la revascularización.

El Dr. Steg, que es intervencionista, dijo que existe un incentivo económico para la revascularización en países con algún elemento de tarifa por servicio, pero más allá de esto, también hay convicción entre los intervencionistas. "Es difícil creer que no es útil lo que se está haciendo, así que por lo general se quiere permeabilizar el vaso y se tiende a creer que esto realmente ayuda a los pacientes".

Las actitudes están cambiando, aunque lentamente, dado que cuatro estudios consecutivos aleatorizados a gran escala sistemáticamente no han demostrado un beneficio claro en cuanto a los desenlaces con la vascularización.

"He observado un descenso masivo en el uso de revascularización, por lo que creo que esa es la tendencia", concluyó el Dr. Steg.

Este estudio fue financiado por Servier. El Dr. Steg refirió recibir becas del Programa de Investigación Médica Económica y del Instituto de Salud Carlos III; becas y honorarios personales de Amarin, AstraZeneca, Bayer, Sanofi, Regeneron Pharmaceuticals y Servier, así como honorarios personales de Amgen, Boehringer Ingelheim, BMS, Idorsia, Novartis, Novo Nordisk y Pfizer. Las declaraciones de conflictos de los demás autores se enumeran en el artículo.

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