¿La menopausia realmente influye sobre los síntomas y la progresión de la discapacidad en la esclerosis múltiple?

Matías A. Loewy

27 de julio de 2021

BUENOS AIRES, ARG. El efecto de la menopausia sobre los síntomas y la progresión de la discapacidad en mujeres con esclerosis múltiple sigue siendo controvertido y se requieren estudios prospectivos y aleatorizados bien diseñados para clarificar la cuestión y orientar la selección de tratamientos específicos, sostuvo una especialista italiana en la 4th Charcot Latin American Meeting, realizada de forma virtual entre el 16 y 17 de julio pasado.[1]

Los resultados de los estudios a la fecha "son inconsistentes", señaló la Dra. Maria Pia Amato, directora de la Unidad de Esclerosis Múltiple de la Sección de Neurociencias de la Università degli Studi di Firenze, en Florencia, Italia, y actual presidenta del European Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis (ECTRIMS).

Se calcula que 30% de los pacientes que actualmente tienen esclerosis múltiple lo constituyen mujeres perimenopáusicas o posmenopáusicas, algo favorecido por la aparición de los tratamientos modificadores de la enfermedad de muy alta eficacia, destacó la Dra. Amato. Y también se sabe que las fluctuaciones de los niveles hormonales durante la pubertad, el embarazo, el puerperio y la menopausia pueden ejercer fuerte influencia sobre la prevalencia y los resultados clínicos de la enfermedad.[2]

Sin embargo, la evidencia sobre el efecto concreto de la menopausia es difícil de diferenciar de otros factores confundidores, como procesos biológicos de envejecimiento. Y también hay pocos datos sobre el impacto en la función ovárica de los fármacos modificadores de la enfermedad más modernos.

La Dra. Amato citó estudios observacionales que sugieren que la menopausia es un "punto de inflexión" y empeora los síntomas de la menopausia (sobre todo genitourinarios y psiquiátricos) y la progresión de la discapacidad (según la escala de estado de discapacidad EDSS), como los estudios liderados por la Dra. Riley M. Bove, del Brigham and Women's Hospital y Harvard Medical School, en Boston, Estados Unidos.[3]

Pero otros trabajos más recientes cuestionan esa relación, explicó la neuróloga italiana. Investigadores de Barcelona, España, hicieron seguimiento longitudinal de 496 mujeres con síndrome clínicamente aislado (primer episodio clínico sugestivo de esclerosis múltiple), de las cuales 74 entraron en la menopausia. Y no pudieron documentar cambios en la escala de discapacidad EDSS después de la menopausia cuando ajustaron por edad y duración de la enfermedad, publicó el European Journal of Neurology en febrero de 2021.[4]

Los autores catalanes tampoco observaron un punto de inflexión cuando el análisis se limitó a las pacientes con diagnóstico confirmado de esclerosis múltiple o con menopausia precoz.

El escenario se dificulta porque la disminución de la función ovárica o "envejecimiento ovárico", medido por los niveles de la hormona antimulleriana, ha sido relacionada con mayor discapacidad y pérdida de materia gris en mujeres con esclerosis múltiple, independientemente de la edad cronológica y la duración de la enfermedad.

No obstante, otros autores admiten que es posible que la declinación de la función ovárica vaya en paralelo con la declinación de la función cerebral, y no que la primera contribuya con la segunda.

Terapia de reemplazo hormonal: ¿puede ser una ayuda?

Dra. Berenice Silva

"Desde el punto de vista biológico, uno esperaría que el impacto de la menopausia en la esclerosis múltiple fuera negativo, porque se pierde el efecto protector de los estrógenos. Pero en la clínica se ven pacientes que no están muy bien después de la menopausia y otras que están perfectas", comentó a Medscape en español la Dra. Berenice Silva, Ph. D., neuróloga del Centro Universitario de Esclerosis Múltiple del Hospital Ramos Mejía y becaria posdoctoral en el Laboratorio de Terapias Regenerativas y Protectoras del Sistema Nervioso Central de la Fundación Instituto Leloir, en Buenos Aires, Argentina.

Para la Dra. Silva, la evolución después de la menopausia "depende mucho de los tratamientos que las pacientes están haciendo y si lo empezaron o no de manera precoz".

Otro aspecto para considerar en el manejo de las pacientes es el frecuente solapamiento de los síntomas de la menopausia con los de la esclerosis múltiple, incluyendo trastornos genitourinarios, cognitivos y del sueño. "Los síntomas vasomotores de la menopausia también pueden causar la reaparición de síntomas neurológicos por un mecanismo similar al del fenómeno de Uhthoff ", precisó la Dra. Amato.

Por ejemplo, discriminar si los déficits cognitivos o las alteraciones urinarias pueden atribuirse a la esclerosis múltiple o a la menopausia "es muy importante, porque en el primer caso podrían indicar falla de tratamiento y necesidad de cambiar la medicación", señaló la Dra. Silva, quien recomendó derivar al especialista (neuropsicólogo, urólogo, etc.) para que realice los estudios específicos que permitan discernir el origen. "No hay que subestimar esos síntomas".

La Dra. Amato recomendó el tamizaje temprano y apropiado de las comorbilidades asociadas con la menopausia y la esclerosis múltiple, incluyendo el monitoreo de la presión arterial, la detección precoz de cáncer, el análisis de la densidad mineral ósea y la evaluación del riesgo aumentado de infecciones

Los interrogantes también subsisten alrededor del posible beneficio de la terapia de reemplazo hormonal sobre el curso de la esclerosis múltiple. El análisis del desempeño físico de un subgrupo de 95 participantes de la gran cohorte del Nurses Health Study mostró mejor calidad de vida en las mujeres que recibían esa terapia durante la menopausia.[5] Sin embargo, la Dra. Amato advirtió que podría tratarse de un caso de "causalidad reversa", porque las mujeres con mejor calidad de vida física y mental podrían ser más proclives a recibir el reemplazo hormonal.

"La decisión de la terapia de reemplazo hormonal debe ser individualizada, tomando en cuenta el riesgo (de trombosis o cáncer mamario) y los beneficios que puede traer a la paciente", manifestó la Dra. Amato.

Dra. María Célica Ysrraelit

 

"La clave es el manejo integral de las pacientes, multidisciplinario, que apunte a controlar todas las comorbilidades de la menopausia, desde el aumento de peso y la dislipidemia hasta la fatiga y la pérdida de la libido", comentó a Medscape en español la Dra. María Célica Ysrraelit, neuróloga del Departamento de Neuroinmunología y Enfermedades Desmielinizantes del Instituto FLENI, en Buenos Aires, Argentina, e integrante del grupo de trabajo de enfermedades desmielinizantes de la Sociedad Neurológica Argentina, quien ha estudiado el efecto de las hormonas en la esclerosis múltiple.

Durante mucho tiempo los neurólogos han estado concentrados en las resonancias y en las prescripciones, soslayando una visión más global del paciente, planteó la Dra. Ysrraelit. "La menopausia era algo totalmente olvidado, ni siquiera estaba en la anamnesis. Pero eso está cambiando".

La especialista también consideró "muy llamativo" que el porcentaje de mujeres con esclerosis múltiple que recibe terapia de reemplazo hormonal sea muy bajo respecto del resto de la población, "por lo que quedan afuera de una terapia que según estudios in vitro y observacionales, podría ser beneficiosa en la reducción de síntomas y progresión de la discapacidad, pero faltan ensayos clínicos aleatorizados para confirmarlo".

La Dra. Ysrraelit expresó que hay síntomas de la menopausia y de la esclerosis múltiple que se confunden, como fatiga, disminución de la libido y mayor cansancio mental. Por lo tanto, en algunas pacientes que atraviesan la perimenopausia, "les sugerimos que conversen con el ginecólogo respecto de la posibilidad de recibir la terapia de reemplazo hormonal".

La Dra. Amato declaró que su Departamento recibió fondos para investigación de Bayer, Biogen, Merck, Novartis, Sanofi, Genzyme, Teva, Almirali, Roche, FISM y el Ministerio de Salud de Italia. También recibió honorarios como expositora o miembro del consejo asesor de Bayer, Biogen, Merck, Novartis, Sanofi, Genzyme, Teva y Roche.

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