Diabetes de tipo 2 y enfermedad cardiovascular: criterios encontrados respecto a mantener metformina como primer escalón

MADRID, ESP. Las "virtudes" de metformina respecto al control glucémico y metabólico de los pacientes con diabetes de tipo 2 están fuera de toda duda. Sin embargo, existen controversias en cuanto a la capacidad de este fármaco para procurar óptima protección cardiovascular en estos pacientes, lo que ha puesto sobre la mesa el debate acerca la conveniencia o no de mantener su papel como gold standard y primer escalón en el abordaje de la diabetes. Esta cuestión centró la mesa redonda ¿Qué hay de nuevo en el último año?, celebrada de forma conjunta por la Sociedad Española de Cardiología (SEC) y la Sociedad Española de Diabetes (SED) en el marco del XXXII Congreso de la Sociedad Española de Diabetes (SED), con el objetivo de analizar la relación entre la diabetes y la patología cardiovascular.

"Los cardiólogos consideramos a la diabetes de tipo 2 como una enfermedad cardiovascular de origen metabólico muy frecuente en nuestros pacientes. Sabemos que las personas que desarrollan diabetes van a tener más riesgo de enfermedad cerebrovascular, enfermedad arterial coronaria, retinopatía diabética, etc., y todos estos factores se asocian a su vez a mayor cantidad de eventos, tanto a nivel cardiovascular como cerebrovascular y arterial periférico", señaló la Dra. Belén Álvarez, del Servicio de Cardiología del Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela.

Respecto a metformina, la Dra. Álvarez destacó que se trata de un fármaco con beneficios obvios: reducción de la hemoglobina glucosilada en 2%, con excelente control glucémico, pérdida de peso y bajo riesgo hipoglucemiante, entre otros, pero a nivel mundial, actualmente es una opción terapéutica de primera elección en pacientes con diabetes de tipo 2 con riesgo moderado. "Sin embargo, en mi opinión, se trata de un fármaco antiguo, económico y seguro, pero que no ha demostrado impacto cardiovascular potente y sus resultados son muy heterogéneos".

Priorizar los inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa de tipo 2

La Dra. Álvarez se mostró partidaria de priorizar en el enfoque como primer escalón los nuevos fármacos antidiabéticos, cuya acción va más allá del control glucémico, que proporcionan mejora del pronóstico en términos de eventos cardiovasculares, y de los que se deberían reforzar las indicaciones en la gran mayoría de los pacientes con diabetes de tipo 2 que presentan no solo una enfermedad metabólica, sino también una patología cardiovascular y renal en toda su extensión.

"En este sentido, los inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa de tipo 2 y los agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón han demostrado significativo beneficio cardiovascular en prevención primaria y secundaria en pacientes con diabetes de tipo 2, asegurando también buen control glucémico y otros beneficios en términos de control de la presión arterial en pacientes con insuficiencia cardiaca, en la reducción arterioesclerosis, etcétera, a lo que hay que agregar seguridad cardiovascular claramente establecida".

Con base en estos argumentos, la Dra. Álvarez planteó la conveniencia de iniciar el abordaje terapéutico precoz de los pacientes con diabetes de tipo 2 y alto riesgo cardiovascular con los inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa de tipo 2, con el objetivo de evitar eventos cardiovasculares en el futuro: "No prescribir fármacos de amplio beneficio cardiovascular y de protección renal debería preocuparnos, porque es necesario priorizar la prevención del desarrollo de complicaciones cardiovasculares, que una vez establecidas van a ensombrecer el pronóstico de nuestros pacientes".

Frente a este posicionamiento, el Dr. Pedro Rozas, endocrinólogo del Hospital General Universitario de Ciudad Real, defendió el mantenimiento de metformina en el primer escalón de la terapia para pacientes con diabetes de tipo 2: "Los beneficios clínicos de este fármaco se han demostrado en distintos escenarios y fases evolutivas de la diabetes de tipo 2, y de todos es conocido que por su efectividad en el control metabólico de estos pacientes ha sido la 'pareja de baile' ideal de todos y cada uno de los fármacos antidiabéticos de los que disponemos en la actualidad".

Sustitución "injustificable" en base a la evidencia actual

El Dr. Rozas hizo alusión a estudios recientes en esta línea, en los que se demostró que el uso de metformina se puede asociar a reducción del riesgo de cualquier complicación relacionada con la diabetes, mortalidad asociada a esta enfermedad y mortalidad por todas las causas.^[1]

"Por otro lado, prácticamente la totalidad o la inmensa mayoría de los estudios y ensayos clínicos observacionales que han analizado la eficacia y seguridad de las nuevas terapias antidiabéticas que se han ido incorporando al manejo de la enfermedad tenía como base a pacientes que recibían tratamiento con metformina en el contexto de terapia combinada", añadió el Dr. Rozas

El especialista añadió que la evidencia sobre los nuevos antidiabéticos no justifica de forma sólida la retirada de metformina como primer escalón terapéutico, e hizo hincapié en que los análisis de los subgrupos que sirven para generar esta hipótesis deben ser confirmados por estudios específicamente diseñados para responder a esta cuestión.

"Creo que los beneficios clínicos y metabólicos de metformina, su seguridad demostrada, su bajo costo (tanto directo como en costo-eficacia) y sus efectos pleiotrópicos, que van mucho más allá de los vasculares o metabólicos, unidos a la falta de robustez científica que justifique su retirada, avalan el mantenimiento de este fármaco como primer escalón en el tratamiento de la diabetes de tipo 2, así como su uso en combinación con otros antidiabéticos que han demostrado beneficio cardiorrenal".

En cuanto a la seguridad de metformina con respecto a la insuficiencia cardiaca, teniendo en cuenta la evidencia que han aportado en este sentido los inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa de tipo 2, el Dr. Rozas señaló: "En términos de objetivo de reducción de ingresos en pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección reducida, es obvio que actualmente metformina ha perdido protagonismo, ya que en estos pacientes está indicado el tratamiento con inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa de tipo 2, pero no hay que olvidar la importancia del control metabólico y otros beneficios asociados a metformina, que pueden ayudar a controlar otros objetivos en estos pacientes, y no solo la morbimortalidad".

Durante la mesa también se hizo un repaso a las evidencias más actuales sobre el impacto pronóstico desfavorable tanto de la diabetes como de la prediabetes en el diagnóstico precoz de la insuficiencia cardiaca.

 

El Dr. Luis Martínez Dolz, del Servicio de Cardiología del Hospital Universitari i Politecnic La Fe, de Valencia, comentó la repercusión que la diabetes tiene en los tres procesos cardiovasculares más importantes: "Los datos ponen de manifiesto que hasta un tercio de los pacientes con cardiopatía isquémica y fibrilación auricular tienen diabetes de tipo 2, y que este porcentaje se eleva casi a 50% en el caso de la insuficiencia cardiaca".

Prediabetes y marcadores propéptido natriurético cerebral N-terminal

El especialista agregó: "Asimismo, se sabe que en los primeros estadios el paciente con diabetes presenta de 2 a 5 veces más riesgo de padecer insuficiencia cardiaca, y que la presencia de la diabetes en la insuficiencia cardiaca tiene impacto pronóstico muy desfavorable en la morbimortalidad. También hay evidencias de que las anomalías del metabolismo glucídico suponen un continuo en el riesgo de desarrollar insuficiencia cardiaca: la glucemia basal alterada, la intolerancia a la glucosa, y sobre todo, la prediabetes por criterios de hemoglobina glucosilada, se asocian de forma independiente con el riesgo de insuficiencia cardiaca incidental. Por todo esto, es fundamental hacer prevención primaria en estos pacientes, ya que probablemente se trata de la intervención más costo-efectiva".

Según el Dr. Martínez, en esta prevención resultan de especial utilidad los marcadores (troponina T, propéptido natriurético cerebral N-terminal) en cuanto a la búsqueda proactiva del diagnóstico de insuficiencia cardiaca y/o disfunción ventricular en pacientes con diabetes, facilitando así la introducción precoz de tratamientos con beneficio pronóstico.

"Concretamente, en el caso del propéptido natriurético cerebral N-terminal, investigaciones recientes han demostrado su excelente valor predictivo para eventos cardiovasculares a corto/medio plazo en pacientes con diabetes de tipo 2, facilitando por tanto la selección de pacientes con diabetes para establecer prevención primaria con terapia neurohumoral intensiva, cuya implementación se asocia a reducción significativa de la morbimortalidad cardiovascular", afirmó el Dr. Martínez.^[2]

En cuanto a la cuestión del inicio precoz de la terapia combinada y el mantenimiento o no de metformina como primer escalón, la opinión del Dr. Martínez al respecto es que en prediabetes los pacientes con alto riesgo de insuficiencia cardiaca o que hayan padecido algún evento serían sin duda un objetivo terapéutico para introducir los nuevos antidiabéticos, en concreto los inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa de tipo 2: "Las evidencias más recientes han confirmado que en pacientes con insuficiencia cardiaca y función sistólica reducida, la disminución de la incidencia de diabetes producida por la utilización de un fármaco de este grupo aporta beneficio clínico y pronóstico añadido al efecto ya conocido en estos pacientes".

"Los cardiólogos tenemos que estar muy concientizados sobre la necesidad de identificar la presencia de diabetes y prediabetes, que muchas veces pasan desapercibidas, y también romper la tendencia a la inercia terapéutica de no iniciar de forma precoz el abordaje con beneficio pronóstico demostrado", concluyó el Dr. Martínez.

Los doctores Álvarez, Rozas y Martínez han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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Citar este artículo: Diabetes de tipo 2 y enfermedad cardiovascular: criterios encontrados respecto a mantener metformina como primer escalón - Medscape - 26 de jul de 2021.