Diagnóstico temprano y recomendaciones clínicas de la enterocolitis neutropénica

Myriam Vidal Valero

22 de julio de 2021

CIUDAD DE MÉXICO, MEX. La enterocolitis neutropénica es una complicación frecuente en niños con leucemia bajo tratamiento de cáncer, por ello médicos expertos emitieron sus recomendaciones para diagnosticarla y tratarla durante el XXVI Congreso Internacional de la Agrupación Mexicana de Onco-Hematología Pediátrica (AMOHP) 2021.[1]

Dr. Pablo Lezama del Valle

El Dr. Pablo Lezama del Valle, jefe del servicio de cirugía oncológica del Hospital Infantil de México Federico Gómez, explicó que el aumento de la tasa de curación de leucemias infantiles gracias al desarrollo de protocolos de tratamiento más agresivo también ha provocado a lo largo de los años incremento de casos de enterocolitis neutropénica, una complicación que presenta mayor riesgo en las leucemias mieloides (14% hasta 40%) que en las linfoides durante la fases de inducción a la remisión; también es común encontrarla en pacientes sometidos a trasplantes de células progenitoras y en pacientes con tumores sólidos que tienen quimioterapia intensa.[2]

Otro factor que puede influir en el desarrollo de esta complicación es el uso de antibióticos de amplio espectro. "Eso choca un poco con las recomendaciones que hay en adultos (en niños todavía no mucho) de usar antibióticos profilácticos de amplio espectro cuando van a derivar en neutropenia", destacó el Dr. Lezama.

Dr. José Benjamín Arroyo Acosta

Sin embargo, ante la prolongación excesiva de la neutropenia es necesario hacer uso razonado de antibióticos e ir evaluando la evolución clínica del niño, explicó en entrevista para Medscape en español el Dr. José Benjamín Arroyo Acosta, oncólogo pediatra del hospital CIMA, en Hermosillo, México.

Las manifestaciones clínicas de la enfermedad incluyen presencia de dolor abdominal asociado a fiebre y distensión abdominal y vómito ocasional, hipersensibilidad abdominal, en pacientes con cáncer, principalmente en leucemia. Aunque la presencia de dolor abdominal, diarrea y sangre en las heces es la tríada que podría indicar la presencia de esta complicación, la cual solo está presente en aproximadamente 60% de los pacientes.

Aunado a esto, es importante tomar en cuenta que los cuadros de apendicitis, íleo paralítico por efecto de vincristina, mucositis causada por diversos fármacos, colitis asociada a antibióticos y colitis por citomegalovirus no son sinónimo de que el paciente tenga un diagnóstico de enterocolitis neutropénica, por lo que es importante apoyarse en los estudios de imagen para su diagnóstico.

"Habitualmente nos apoyamos con ecografía de abdomen y en algunos casos el estudio más específico es la tomografía, porque ahí podemos ver las características del intestino tanto delgado como grueso", comentó el Dr. Arroyo, añadiendo que mientras más larga sea la neutropenia, el riesgo de complicaciones es más alto, por lo que su diagnóstico y manejo temprano son cruciales para evitar perforación intestinal y peritonitis.

El manejo inicial consiste en dar reposo intestinal por medio del ayuno y nutrición parenteral si se anticipan más de tres días en ayuno, administración de antibióticos, como cafepima, piperacilina/tazobactam y carbapenémicos en el caso de pseudomonas y bacterias gramnegativas, vancomicina en caso de hipotensión y antifúngicos por "ruta crítica" en 72 horas.

También se puede llevar a cabo paracentesis con una aguja de suficiente calibre y longitud, de preferencia guiada por ecografía para no perforar un asa, así como aplicar un catéter de drenaje peritoneal en pacientes con líquido libre en cantidad importante.

No es recomendable llevar a cabo colonoscopia, porque puede perforar el colon, enema contrastado o colonografía por tomografía computarizada, enema o irrigaciones colónicas o lavado peritoneal y drenajes.

Mientras más rápido se diagnostique y se haga un manejo adecuado, más posible será evitar una intervención quirúrgica. "Hay tiempo de estabilizarlos, de hacerles estudios de imagen y es muy raro que se tenga que ir directo al quirófano", señaló el Dr. Lezama.

Al respecto, los doctores Arroyo y Lezama enfatizaron que no todos los pacientes se benefician de intervenciones quirúrgicas, pero que en ocasiones se llevan a cabo por un error en el diagnóstico. "Cuando se agota el tratamiento inicial se puede tener un abordaje precoz desde el punto de vista quirúrgico siendo innecesario, de ahí la importancia de la ecografía y la tomografía; en estos estudios podemos ver la evolución que tendrá el paciente, de manera que podemos establecer cuando se requiere exclusivamente manejo médico y cuando podría haber potencial indicación de abordaje quirúrgico", destacó el Dr. Arroyo.

El Dr. Lezama explicó que los síntomas indicadores de una cirugía son hemorragia digestiva baja, a pesar de corregir plaquetas y coagulación, falta de mejora con tratamiento de soporte (sepsis no controlada), perforación intestinal y obstrucción intestinal; asimismo, advirtió que el signo de rebote no es en sí mismo una indicación de cirugía.

También es útil realizar laparoscopia exploratoria cuando no se tenga la seguridad de que haya perforación, o una hemicolectomía derecha, y dependiendo del estado del paciente se decide si se deriva o se anastomosa, aunque casi todos los casos terminarán en derivación. También se pueden hacer resecciones y derivaciones en caso de que haya afecciones del colon y el intestino delgado.

Dado que la enterocolitis neutropénica es muy frecuente en los hospitales pediátricos, los médicos cada vez piensan más en ella de forma inmediata. En los hospitales en donde no se atiende a niños con cáncer es más posible diagnosticarla erróneamente, comentó el Dr. Arroyo

"Depende también del área donde se está atendiendo. El país está dividido en centro occidente, norte y sur sureste, y las condiciones sociales, culturales, demográficas y económicas son muy diferentes. Aquí es muy importante la comunicación con los padres acerca de los potenciales riesgos de complicación que existen", añadió el Dr. Arroyo.

El especialista también recomendó contar con un equipo multidisciplinario en la atención de los niños con cáncer, que cuente con la participación del oncólogo médico, el cirujano oncólogo pediatra, el infectólogo pediatra y, en casos de terapia intensiva, con un intensivista pediátrico. Además, el apoyo del banco de sangre es fundamental. "La comunidad médica siempre debe estar informada de que un paciente con cáncer que recibe esquemas de quimioterapia y, sobre todo, esquemas agresivos, tiene el riesgo de desarrollar enterocolitis neutropénica", concluyó.

Los doctores Lezama y Arroyo han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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