A romper con los mitos sobre los opioides en el manejo del dolor en oncología pediátrica

CIUDAD DE MÉXICO, MEX. Los opioides han demostrado ser una alternativa viable para el manejo de dolor y los cuidados paliativos de pacientes con cáncer, pero existen muchos mitos e inseguridades respecto a su uso, particularmente en pacientes pediátricos.^[1]

Durante el XXVI Congreso Internacional de la Agrupación Mexicana de Onco-Hematología Pediátrica (AMOHP) 2021, la Dra. Enjie Fakhr El-Din Ismail Paz, pediatra en el Departamento de Cuidados Paliativos del Hospital Infantil de México Federico Gómez, en la Ciudad de México, México, aclaró algunos de los mitos más comunes alrededor de estos fármacos.

Para entender mejor la importancia de la prescripción de opioides es necesario partir de la concepción que se tiene del dolor como algo que todos los niños sienten y que no solamente se debe controlar en pacientes incurables, o que recetarlos es una señal de abandono. "Muchos de estos pacientes pueden recibir tratamiento en cuidados paliativos y tratamiento del dolor durante muchos años con la finalidad de mejorar su calidad de vida", destacó la Dra. El-Din Ismail Paz.

El Dr. Luis Juárez Villegas, médico adscrito en el Hospital Infantil de México Federico Gómez comentó a Medscape en español que hasta hace unos años la comunidad médica tomaba decisiones basadas en la idea errónea de que los pacientes podían desarrollar adicción y efectos de rebote con los opioides, lo que podría llevar a decesos por sobredosis y que al final del día no valía la pena exponer a la población pediátrica a estos riesgos si de cualquier forma aún no tenían tan desarrollados sus receptores para el dolor y no lo sentían tanto. "Los pediatras hacíamos procedimientos en los pacientes con poca o ninguna analgesia".

Sin embargo, cada vez hay más evidencia que demuestra que los pacientes pediátricos sienten dolor y no saber cómo comunicarlo los hace mucho más vulnerables, porque siempre requieren de la experiencia de un adulto para poder identificarlo y tratarlo; el problema se complica aún más con los neonatos. "En el recién nacido se ha evidenciado que hay más sustancias que facilitan la transmisión del dolor y menos sustancias que lo inhiben", señaló la Dra. El-Din Ismail Paz.

Y no es un dolor al que se puedan acostumbrar, de hecho, la suposición de que los pacientes pediátricos se acostumbran al dolor y que por eso no vale la pena arriesgarlos a una potencial adicción por opioides los expone a desarrollar dolor crónico y a que los receptores de dolor se vuelvan mucho más sensibles a los estímulos dolorosos.

Más aún, el dolor no solo tiene impactos en el confort de los pacientes pediátricos, sino que repercute en su desarrollo físico, psíquico y social. También puede generar alteraciones en el sistema inmunológico y en el sistema psiquiátrico, déficit de atención, alteraciones cognitivas y de aprendizaje; muchos de estos pacientes desarrollan trastornos de adaptación, ansiedad y depresión en la adultez.

Por ello, cada vez más miembros de la comunidad médica han comenzado a disolver los mitos y prejuicios alrededor de estas sustancias, entre ellos, que los pacientes pueden morir por sobredosis.

El Dr. Juárez señaló: "Estos decesos son reportados en personas adultas que tienen acceso a estos fármacos y a dosificarse ellos mismos. Si bien se puede emplear la dosis que requiere el paciente, el uso de los opioides va en relación a la dosis-respuesta".

Los pacientes no tienen por qué desarrollar dependencia o tolerancia siempre y cuando se lleven control y seguimiento adecuados del tratamiento. La tolerancia se evita rotando los opioides prescritos mientras que el síndrome de abstinencia requiere el retiro de los fármacos de forma gradual.

Guías como la de la National Comprehensive Cancer Network (NCCN) en Estados Unidos o la estrategia de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para conocer la intensidad del dolor y tratar acorde, también son buen punto de referencia.

La OMS cataloga el nivel del dolor en tres escalones para los pacientes adultos (leve, moderado y grave) y dos para los pacientes pediátricos (leve y grave). Si el dolor es leve se recomienda el uso de paracetamol y otros analgésicos no esteroideos, así como analgésicos coadyuvantes; si es moderado se comienza con opioides débiles (codeína, dihidrocodeína, tramadol, dextroproxifeno, entre otros), y si es grave se pasa a los opioides fuertes (morfina, oxicodona, fentanilo, entre otros). En el caso de los pacientes pediátricos solo se usan opioides fuertes en el segundo escalón.

La Dra. El-Din Ismail Paz enfatizó que aun cuando morfina es el fármaco que tiene más evidencia de seguridad y efectividad en pediatría (ya que no solo sirve para dolor moderado y grave, sino para quitar la sensación de disnea) hay un sinfín de tratamientos y técnicas, y no siempre es necesario usar fármacos o morfina, entre ellos los fármacos adyuvantes. Ketamina, por ejemplo, sirve para sedación y síndromes depresivos mientras que las benzodiacepinas ayudan a disminuir la ansiedad muy importante ya que  un manejo emoocional también contribuye a reducir el dolor, puesto que el dolor es una combinación de factores físicos y emocionales.

La Dra. El-Din Ismail Paz enfatizó que el uso de opioides de forma correcta es muy bueno, ya que ahorra estancias hospitalarias por complicaciones innecesarias.

"Siempre debemos tener en cuenta que tanto el efecto terapéutico como el efecto tóxico en el paciente son muy variables", agregó el Dr. Juárez, quien también destacó la importancia de basarse en la evidencia para una prescripción adecuada considerando las condiciones del paciente y, en los casos terminales, recordar que "el hecho de que el paciente pudiera desarrollar dependencia es intrascendente ante el control de los síntomas y el confort que le estaríamos dando al paciente".

Actualmente existen medios seguros para que los pacientes lleguen al final de la vida sin dolor y los opioides pueden ser utilizados en cualquier patología que condicione dolor moderado a grave u otros síntomas, como falta de aire, incluso en etapas tempranas de la enfermedad, con muy pocas probabilidades de desarrollar adicción si se lleva control adecuado de las dosis, concluyó la Dra. El-Din Ismail Paz.

La Dra. El-Din Ismail Paz y el Dr. Juárez han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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Citar este artículo: A romper con los mitos sobre los opioides en el manejo del dolor en oncología pediátrica - Medscape - 21 de jul de 2021.