¿Necesitan los pacientes con cáncer una tercera dosis como refuerzo de la vacuna contra la COVID-19?

M. Alexander Otto

Conflictos de interés

19 de julio de 2021

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Los pacientes con cáncer han mostrado respuestas variables a la vacunación contra la COVID-19, con buenas respuestas en pacientes con tumores sólidos (incluso mientras reciben terapia sistémica) y respuestas pobres en pacientes con cánceres hematológicos, particularmente aquellos en terapias inmunosupresoras.

Los datos están evolucionando para mostrar factores asociados con una respuesta deficiente, pero aún no son lo suficientemente fuertes como para recomendar vacunas de refuerzo, indicaron los investigadores.

El trabajo consiste en definir quién probablemente necesitará un refuerzo de la vacuna contra la COVID-19 cuando esté disponible. "Definitivamente no son todos los pacientes con cáncer", señaló la Dra. Dimpy Shah, Ph. D., epidemióloga del cáncer en el Mays Cancer Center de la University of Texas, en San Antonio, Estados Unidos.

El público espera ansiosamente el refuerzo

Los refuerzos no se recomiendan en Estados Unidos en este momento, en gran parte porque la autorización de uso de emergencia bajo la cual se administran las vacunas permite solo dos dosis de las vacunas de Pfizer y de Moderna y una dosis de la vacuna Johnson & Johnson.

Aun así, los reguladores y los formuladores de políticas son "muy conscientes de que tanto médicos como pacientes están ansiosos por ponerse en marcha y empezar a recibir los refuerzos", señaló la Dra. Shah. Existe la preocupación de que la respuesta de los anticuerpos pueda disminuir con el tiempo y quizá incluso más rápidamente en pacientes con cáncer.

Pfizer ya está en conversaciones con la Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos para autorizar una tercera dosis de su vacuna.[1] Hasta el momento tanto la FDA como Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de Estados Unidos informaron que para la población general mayor de 12 años no es necesaria una dosis de refuerzo.

No obstante, los esquemas podrían cambiar en los próximos meses, aunque todavía es demasiado pronto y aún no está claro si los refuerzos son necesarios para los pacientes con cáncer, añadió a Medscape Noticias Médicas el Dr. Ghady Haidar, especialista en enfermedades infecciosas y cáncer de University of Pittsburgh, en Pittsburgh, Estados Unidos.

Por un lado, se desconoce si la respuesta deficiente de los anticuerpos realmente significa que los pacientes no están protegidos, explicó. Las vacunas desencadenan respuestas de células T que podrían proteger a los pacientes independientemente de los niveles de anticuerpos. Tampoco está claro si los niveles de títulos de anticuerpos son clínicamente relevantes y aún no ha habido muchos indicios de que las respuestas no tan evidentes de la vacuna se traduzcan en peores resultados de COVID-19 en pacientes con cáncer.

Esas y otras preguntas son áreas de investigación activa por parte de la Dra. Shah, el Dr. Haidar y otros. Docenas de ensayos clínicos están investigando la respuesta a la vacuna en pacientes con cáncer, incluido el uso de refuerzos.

Mientras tanto, algunos pacientes con cáncer no están esperando más resultados de estudios. "Recibo muchos correos electrónicos al día" sobre vacunas de refuerzo, destacó el Dr. Haidar. "Recomendamos no hacerlo" por ahora, pero algunas personas infringen las reglas y obtienen una dosis extra de todos modos. "Lo entiendo. La gente está preocupada".

Tres muertes por COVID-19 a pesar de la vacunación completa

Los ensayos clínicos de la vacuna tuvieron pocos pacientes con cáncer, por lo que los investigadores se están moviendo rápidamente para completar los datos. Aunque existe alguna variación en lo que se informa, poco a poco está surgiendo una imagen general.

La Dra. Shah y su equipo informaron sobre las respuestas a las vacunas contra la COVID-19 de ARN mensajero de Pfizer y de Moderna, y encontraron una tasa de seroconversión de 94% en 131 pacientes con cáncer 3 a 4 semanas después de su segunda dosis de vacuna.[2] También encontraron buenas respuestas entre los pacientes que recibieron quimioterapia citotóxica dentro de los 6 meses de su primera dosis de vacuna, aunque sus niveles de títulos de anticuerpos fueron significativamente más bajos que los observados en otros pacientes con cáncer.

Los investigadores del Montefiore Medical Center, en Nueva York, Estados Unidos, también informaron recientemente una tasa de seroconversión de 94% entre 200 pacientes con cáncer, incluida la seroconversión de 98% en pacientes con tumores sólidos.[3] Las tasas fueron más bajas en pacientes con neoplasias hematológicas, pero aún fueron de 85% en general, con conversión de 70% entre los pacientes con terapias anti-CD20 y de 73% entre los pacientes con trasplante de células madre.

El grupo del Dr. Haidar informó una tasa de seroconversión de 82,4% entre los pacientes con tumores sólidos, pero solo 54,7% entre los que tenían cáncer hematológico.[4] Los factores de riesgo para tener respuesta deficiente incluyeron el tratamiento con antimetabolitos y terapias anti-CD20, y en el grupo de tumores sólidos, radioterapia, probablemente debido a su toxicidad general y su impacto en la función de los linfocitos.

Los investigadores israelíes informaron en mayo una tasa de seroconversión de 90% después de dos dosis de la vacuna de Pfizer entre 102 pacientes con tumores sólidos en tratamiento activo, que se comparó favorablemente con la tasa de conversión de 100% en controles sanos, pero observaron que los títulos de anticuerpos eran considerablemente más bajos en pacientes con cáncer.[5]

La única variable asociada con niveles más bajos de títulos fue el uso combinado de quimioterapia e inmunoterapia, anotaron. También hubo tres mujeres en quimioterapia de dosis alta para el cáncer de mama que no produjeron ningún anticuerpo.

En un estudio limitado a pacientes con neoplasias hematológicas, un equipo lituano informó recientemente que entre 885 pacientes, los que tomaban inhibidores de la tirosina quinasa de Bruton, ruxolitinib, venetoclax o terapias anti-CD20 no producían casi ninguna respuesta de anticuerpos a la vacuna de Pfizer.[6]

El grupo lituano también informó sobre nueve infecciones por COVID-19 entre sus pacientes con cáncer hematológico completamente vacunados, incluidas tres muertes.

Un equipo de la Icahn School of Medicine en Nueva York, Estados Unidos, informó que más de 15% de 260 pacientes con mieloma múltiple tampoco respondió a la vacuna de Pfizer o de Moderna; estaban en terapia dirigida al antígeno de maduración de células B (BCMA) o terapia con anticuerpos monoclonales anti-CD38 en el momento de la vacunación, pero algunos se habían sometido a terapia con células T con receptor de antígeno quimérico (CAR) más de 3 meses antes.[7]

Debate sobre las pruebas de anticuerpos

A pesar de estos informes de que algunos pacientes con cáncer tienen respuestas más deficientes, existe cierta incertidumbre sobre el beneficio de administrar una tercera dosis a manera de refuerzo.

Existe la pregunta sobre la relevancia clínica de los niveles de títulos de anticuerpos y hasta la fecha se ha realizado muy poco trabajo sobre la inmunidad celular de las células T de las vacunas.

"En este momento estamos usando los niveles de títulos como si realmente significaran algo cuando podrían no significar nada", destacó el Dr. Ravi Parikh, oncólogo genitourinario y torácico de la University of Pennsylvania, en Filadelfia, Estados Unidos, quien coescribió un editorial que acompaña al informe israelí.[8]

Esa es una de las razones por las que la FDA y otros organismos actualmente no recomiendan pruebas de anticuerpos para tomar decisiones sobre la vacuna contra la COVID-19 fuera de un ensayo clínico, pero no todos están de acuerdo con esa posición.

Ha habido un "debate acalorado en la comunidad médica" sobre el tema, indicó el Dr. Haidar.

Por ejemplo, el equipo de la Icahn School of Medicine dijo que sus resultados "subrayan la necesidad de un control serológico sistemático de los pacientes con mieloma múltiple después de la vacunación contra la COVID-19" para ver si aún necesitan utilizar cubrebocas y distanciarse físicamente.

También hay precedencia para los refuerzos de vacunas en el cáncer. Como señaló el Dr. Parikh en su editorial, las guías clínicas recomiendan la revacunación después del trasplante de células madre para el meningococo, el tétanos, la varicela y otras infecciones.

En Francia las dosis de refuerzo contra la COVID-19 son la atención estándar para los pacientes en diálisis y los que reciben agentes anti-CD20, así como para los receptores de trasplantes de órganos sólidos, para quienes la literatura que respalda el beneficio de los refuerzos de la vacuna contra la COVID-19 está mucho más avanzada que en el cáncer.

Israel también ha autorizado refuerzos de vacunas para pacientes inmunodeprimidos, incluidos aquellos con cáncer, según informes de prensa.[9]

También es casi seguro que la FDA otorgará una aprobación formal para las vacunas COVID-19, momento en el que los médicos podrán administrar los refuerzos como mejor les parezca.

"La gente tendrá que pensar mucho sobre qué hacer con ellos" si la orientación no ha cambiado para entonces, indicó el Dr. Haidar.

A medida que se desarrolla la historia, el Dr. Haidar y otros especialistas comentaron a Medscape Noticias Médicas que el mensaje para llevar a casa para los oncólogos sigue siendo en gran parte lo que ha sido, es decir, vacunar a los pacientes, pero también considerar utilizar cubrebocas y el distanciamiento social después de la vacunación para aquellos en riesgo de una respuesta deficiente.

La Dra. Shah, el Dr. Haidar y el Dr. Parikh han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente. El Dr. Parikh es colaborador habitual de Medscape Oncology.

M. Alexander Otto es asistente médico con un grado de maestría en ciencias médicas, y periodista médico galardonado que ha trabajado para varias organizaciones noticiosas importantes antes de incorporarse a Medscape, entre ellas McClatchy y Bloomberg. Es miembro de periodismo científico MIT Knight.

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