Reforzar el control de las hipoglucemias y mayor precisión diagnóstica, retos clave en diabetes gestacional

MADRID, ESP. Las repercusiones de las hipoglucemias maternas durante la gestación, el potencial que tiene la hemoglobina glucosilada en el diagnóstico de la diabetes gestacional y las estrategias de cribado implantadas en el contexto de la pandemia para el control y el seguimiento de estas pacientes fueron los principales aspectos que se abordaron en la mesa redonda Diabetes y gestación, celebrada en el marco del XXXII Congreso de la Sociedad Española de Diabetes (SED) 2021.

"El aumento de la obesidad y de la edad materna ha producido incremento de la prevalencia de la diabetes de tipo 2 en las mujeres en edad fértil y también de la diabetes gestacional, que actualmente se puede considerar un problema de salud pública", comentó durante su intervención la Dra. Alejandra Durán, del Servicio de Endocrinología, Metabolismo y Nutrición, del Hospital Clínico San Carlos, de Madrid.

La Dra. Durán hizo hincapié en que la diabetes gestacional no solo afecta al embarazo, sino que también es un factor de riesgo cardiovascular y el segundo factor de riesgo más importante, tras la obesidad metabólica, del desarrollo de diabetes en el futuro tanto para estas pacientes como para su descendencia, "de ahí la importancia de establecer una estrategia de diagnóstico óptima. Los nuevos criterios seleccionan de manera más precisa a estas pacientes, algo fundamental, ya que la detección y el tratamiento adecuado permiten controlar la diabetes y sus consecuencias futuras desde el principio".

El papel predictor (¿y diagnóstico?) de la hemoglobina glucosilada

Al respecto, la Dra. Durán planteó las potenciales ventajas de utilizar la hemoglobina glucosilada en el diagnóstico de la diabetes gestacional, estrategia que actualmente no está contemplada en los criterios establecidos por las guías y protocolos.

La especialista hizo un repaso a los estudios publicados hasta ahora en los que se aborda la aplicación de la hemoglobina glucosilada en el contexto diagnóstico de este tipo de diabetes, y comentó que todos apuntan tanto a los beneficios inmediatos en el embarazo como a oportunidades de mejora a largo plazo de estas pacientes, lo que justifica una revisión del actual enfoque diagnóstico basado en los criterios definidos en el estudio HAPO (Hyperglycemia and Pregnancy Outcome).

"La hemoglobina glucosilada es una determinación sencilla y crucial en el diagnóstico y seguimiento de las personas con diabetes, ya que refleja el control metabólico crónico de los últimos tres meses y está sometida a menos ‘variabilidad’ que la determinación de la glucemia. En el caso concreto de la diabetes gestacional se trata de una situación de ‘hiperglucemia’ menos grave que la diabetes franca, en la que el diagnóstico y la prevención precoz son claves, pues evitan complicaciones a corto y largo plazos, teniendo en cuenta el riesgo metabólico que conlleva", apuntó la especialista.

La Dra. Durán señaló que si bien la hemoglobina glucosilada no se puede considerar un parámetro principal en el diagnóstico de la diabetes gestacional, resulta una herramienta útil en el seguimiento de estas pacientes. "La determinación de la hemoglobina glucosilada ha demostrado tener un papel complementario en el control metabólico dentro del seguimiento de la gestación y también como predictor en el posparto, pero de momento no sustituye a la glucemia basal o tras el test de sobrecarga oral de glucosa en el diagnóstico de la diabetes gestacional".

La Dra. Durán también se refirió a los beneficios que podría tener en estas pacientes establecer un patrón de intervención con dieta mediterránea en base a los resultados de un trabajo prospectivo y aleatorizado, en el que se demostró que un abordaje nutricional precoz en las primeras semanas de gestación (8 a 12) con dieta mediterránea suplementada con aceite de oliva y frutos secos (concretamente pistachos) reduce hasta en 30% la tasa de desarrollo de diabetes gestacional detectada en la semana 24.^[1]

"Los resultados de este estudio están en línea con las evidencias que apuntan a que en más de 80% de las mujeres con diabetes gestacional se consigue control óptimo con intervención nutricional", afirmó la Dra. Durán.

Repercusiones a corto y largo plazo de las hipoglucemias

"Las guías y recomendaciones imponen objetivos de control glucémico muy estrictos durante la gestación, con el objetivo de intentar reducir al máximo el tiempo en hipoglucemia y detener así su efecto dañino tanto materno como fetal", comentó la Dra. Irene Vinagre, de la Unidad de Diabetes, Servicio de Endocrinología, del Hospital Clínic de Barcelona, quien recordó las pautas que marcan al respecto guías como la del Grupo Español de Diabetes y Embarazo (GEDE): glucemia preprandial: 70 a 95 mg/dl; glucemia 1 hora posprandial: 110 a 140 mg/dl; glucemia 2 horas posprandial: 100 a 120 mg/dl; hemoglobina glucosilada < 6,5% en el primer trimestre y < 6% en el segundo y tercer trimestres, y ausencia de cetonuria e hipoglucemias.

En su análisis de las repercusiones de la hipoglucemia y gestación, la Dra. Vinagre comentó los resultados de un trabajo llevado a cabo por su equipo del Hospital Clinic, con el objetivo de evaluar el impacto de la alteración de la percepción de las hipoglucemias en el control metabólico y los resultados en el embarazo en mujeres con diabetes de tipo 1.^[2]

"Nuestra idea era determinar si había diferencias entre la cohorte de gestantes que tenían una alteración de la percepción de las hipoglucemias (una tercera parte de las participantes en el estudio) respecto a las que no presentaban esta alteración. No se observaron diferencias significativas entre ambos grupos en cuanto a hemoglobina glucosilada, al incremento del peso o a los requerimientos de insulina, y se vio que el número de hipoglucemias tanto graves como no graves era similar en ambos grupos", comentó la Dra. Vinagre.

Sin embargo, al analizar el perfil lipídico de estas pacientes se detectaron diferencias significativas en cuanto a las cifras de triglicéridos durante el segundo trimestre, siendo estas superiores en las gestantes con elevada alteración de la percepción de las hipoglucemias.

"Esto a su vez estaba relacionado con aumento del riesgo de preeclampsia en este subgrupo, de forma que por cada aumento de 10 mg/dl en los niveles de triglicéridos durante el segundo trimestre había incremento del riesgo de preeclampsia de 1,32. Asimismo, en el análisis de los recién nacidos se observó que los hijos de las gestantes con una alteración de la percepción de las hipoglucemias presentaban aumento importante (de 11,24) del odds ratio de distrés respiratorio", señaló la Dra. Vinagre.

El estudio también evidenció que las hipoglucemias graves durante la gestación incrementan el riesgo de hipoglucemias graves maternas en el posparto.

"Todo esto pone de relieve la necesidad de implantar buenas estrategias de control durante el embarazo y también en la etapa preconcepcional y en el posparto. Antes del embarazo lo principal es hacer una buena primera visita y a partir de ahí establecer las guías a seguir, para lo que es necesario disponer de programas educativos óptimos diseñados para este periodo. De la misma manera, hay que mantener el seguimiento durante el posparto, algo que muchas de estas pacientes echan en falta tras el intenso control al que se les somete durante el embarazo", afirmó la Dra. Vinagre.

"Las estrategias para prevenir las hipoglucemias graves y de repetición durante el embarazo, así como el control pregestacional, la determinación de la percepción de las hipoglucemias y el uso de tecnología, son de vital importancia en esta población", añadió la especialista.

Cribado en el contexto COVID-19: reajustes y resultados

La Dra. Mercedes Codina, del Servicio de Endocrinología del Hospital Son Espases, de Palma de Mallorca, analizó las estrategias de cribado y de seguimiento de las pacientes con diabetes pregestacional y gestacional implantadas en el contexto de la pandemia de COVID-19.

"El reto ha sido minimizar en todo lo posible la infección por SARS-CoV-2 en las embarazadas, ya que se sabe que la COVID-19 sintomática tiene peores resultados en la gestación, y también que la diabetes gestacional y pregestacional se asocia a COVID-19 más grave en el tercer trimestre de embarazo. En base a estas evidencias, durante la pandemia reorganizamos a la asistencia a este grupo de gestantes con el objetivo de priorizar su seguridad, favoreciendo las visitas virtuales y reduciendo las presenciales".

Con esta finalidad, en abril de 2020 el Grupo Español de Diabetes y Embarazo de la SED presentó en abril de 2020 un protocolo de actuación en el que se recogieron recomendaciones y propuestas diagnósticas dirigidas a estas pacientes.^[3]

"Establecimos una alternativa temporal de diagnóstico de la hiperglucemia en el embarazo para aquellos centros en los que no se pudiera realizar la estrategia habitual de curvas de glucemia (despistaje 50 g 1 hora, y diagnóstica 100 g y 3 horas). El protocolo proponía el uso de hemoglobina glucosilada asociada bien a glucemia en ayunas o aleatoria en sustitución de las curvas. Sin embargo, comprobamos que con este nuevo sistema se reducían los diagnósticos de diabetes gestacional, aunque las gestantes que identificamos tenían riesgo significativo de complicaciones".

"Por eso decidimos plantear esta alternativa solo para aquellos casos en los que no era posible emplear la estrategia habitual. También se estableció un calendario mínimo de visitas presenciales en que las pacientes se sometían a análisis, ecografías y consultas al ginecólogo/endrocrinólogo, siendo el resto de los controles virtuales", explicó la Dra. Codina.

En lo que respecta al tratamiento, la Dra. Codina comentó que la principal apuesta pasó por la implementación de la telemedicina, que se ha revelado como herramienta estratégica en el manejo de estas pacientes: "Excepto en los centros situados en las zonas con alta prevalencia de infección por SARS-CoV-2, y que según una encuesta realizada por el Grupo Español de Diabetes y Embarazo tuvieron que cambiar su estrategia diagnóstica, el resto ha continuado con el protocolo de seguimiento habitual, pero adaptado a la modalidad de la telemedicina y a los recursos en línea que, en mi opinión, han llegado para aquedarse en el campo de la atención de la diabetes durante la gestación".

Las doctoras Durán, Vinagre y Codina han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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Citar este artículo: Reforzar el control de las hipoglucemias y mayor precisión diagnóstica, retos clave en diabetes gestacional - Medscape - 14 de jul de 2021.