El deterioro funcional precede por 10 años al ictus

Conflictos de interés

12 de julio de 2021

Un nuevo estudio ha demostrado que pacientes con ictus tuvieron deterioro en la cognición y el funcionamiento diario más pronunciados que los individuos sin ictus en los 10 años precedentes.[1]

"Nuestros hallazgos indican que la alteración intracerebral acumulada antes del evento agudo ya tiene un impacto clínico, lo que permite identificar a individuos en alto riesgo", indicaron los autores.

El estudio fue publicado en versión electrónica el 6 de julio en Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry.

Los autores, dirigidos por el Dr. Alos Heshmatollah, del Erasmus University Medical Center, en Róterdam, Países Bajos, señalaron que los pacientes con ictus muestran deterioro agudo y acelerado de la cognición y el funcionamiento diario inmediatamente después del episodio y en los siguientes años, lo que se atribuye en gran parte a la acumulación de microangiopatía cerebral, neurodegeneración e inflamación.

Añadieron que estos cambios fisiopatológicos ya están presentes antes de un ictus, y pocos estudios limitados indican que el deterioro cognitivo y funcional comienza 4 a 6 años antes de un ictus.

"Comprender este deterioro previo al ictus podría ayudar a desentrañar la fisiopatología del ictus e identificar a las personas con alto riesgo de ictus para incluirlos en estudios de prevención primaria o terapia dirigida", afirmaron.

Para el presente estudio los investigadores evaluaron datos de 14.164 individuos de 45 años o más del Rotterdam Study, basado en la población en que se habían sometido a examen físico y cognitivo amplio cada cuatro años entre 1990 y 2016.[2]

Las evaluaciones cognitivas incluyeron el Mini-Examen del Estado Mental (MMSE), la prueba de 15 palabras, la prueba de sustitución de símbolos por dígitos, la tarea de Stroop, la prueba de fluidez verbal y la prueba del tablero perforado de Purdue. Las evaluaciones físicas incluyeron actividades básicas e instrumentales de la vida cotidiana.

Los participantes que sufrieron un primer ictus fueron equiparados con participantes sin ictus en una proporción de 1:3 con base en sexo y año de nacimiento. Durante una media de seguimiento de 12 años, 1.662 participantes sufrieron un primer ictus.

Los resultados demostraron que los pacientes que tuvieron un ictus mostraron peores puntuaciones en todas las pruebas cognitivas que los sujetos de control equiparados sin ictus.

Alrededor de ocho años antes del ictus, la puntuación en el MMSE de los pacientes con ictus futuro comenzó a desviarse de las de sus controles sin ictus. La diferencia fue significativa a los 6,4 años antes del ictus.

También se observaron diferencias previas al ictus en la tarea de Stroop (desviación 10 años antes del ictus, significativa a los 5,7 años), prueba de fluidez verbal (desviación 9,5 años antes del ictus, no significativa antes del ictus), y la prueba del tablero perforado de Purdue (desviación 9 años antes del ictus, significativa a los 3,8 años).

Las puntuaciones en las actividades básicas de la vida diaria (que evalúan actividades como vestirse, asearse, consumir alimentos y caminar) comenzaron a mostrar diferencias entre los individuos con ictus futuro y sin ictus a los 8 años antes del ictus (significativa a los 2,2 años).

Las trayectorias para las actividades instrumentales de la vida diaria (que representan actividades que requieren más capacidad cognitiva, como hacer compras, preparar alimentos, tomar medicación, manejo de las finanzas, viajar solo y utilizar un teléfono) comenzaron a diferir a los 7 años antes del ictus (significativo a los 3 años).

Las mujeres, los pacientes con genotipo de apolipoproteína E (APOE) ε4 y aquellos con menor nivel de escolaridad fueron muy vulnerables al deterioro de la cognición o el funcionamiento cotidiano antes del ictus.

"Estos hallazgos indican que la reserva cognitiva de hecho puede modificar la asociación entre la cognición y el ictus, posiblemente a través de interacción sinérgica entre la neurodegeneración y la alteración cerebrovascular", señalaron los investigadores.

Añadieron que este razonamiento es fortalecido también por estudios previos que han demostrado que mayor nivel de escolaridad en los pacientes con ictus se correlacionaba con menos deterioro cognitivo, demencia y discapacidad después del ictus.

En su comentario para Medscape Noticias Médicas, la Dra. Deborah A. Levine, maestra en salud pública, directora del Cognitive Health Services Research Program de la University of Michigan, en Ann Arbor, Estados Unidos, señaló que el estudio "es un análisis refinado de datos de pacientes individuales de una cohorte bien caracterizada".

La Dra. Levine señaló que los hallazgos confirman observaciones de estudios previos que muestran que el funcionamiento cognitivo cotidiano se deteriora 4 a 6 años antes del ictus, y amplía investigación previa al demostrar que los deterioros comienzan mucho antes de lo que se pensaba previamente: 10 años antes de la aparición del ictus.

"El estudio demostró que pacientes del sexo femenino, genotipo APOE-ε4 o menores niveles de escolaridad, tenían deterioros más rápidos en la cognición y el funcionamiento cotidiano antes de un ictus. Este hallazgo es congruente con evidencia que muestra que estos grupos tienden a tener deterioro cognitivo más rápido ante la falta de ictus", comentó.

"Este estudio indica que podríamos identificar pacientes en riesgo de ictus y demencia al detectar deterioros cognitivos y funcionales en adultos de mediana edad y mayores", destacó la Dra. Levine.

Hizo notar que en la actualidad los datos respaldan la reducción intensiva de la presión arterial y la disminución de lípidos en pacientes con alto riesgo cardiovascular, pero no en aquellos con riesgo cardiovascular bajo a moderado. "Pacientes con deterioros cognitivos o funcionales podrían beneficiarse de la reducción intensiva de la presión arterial y los lípidos, pero esto no está demostrado".

La Dra. Levine puntualizó que otras implicaciones clínicas de este estudio consisten en que los deterioros cognitivos y funcionales son signos de daño de órganos terminales, como ictus, infarto de miocardio y enfermedad renal. "Los deterioros cognitivos y funcionales en adultos de mediana edad y mayores al parecer son consecuencias del daño cerebral y del sistema nervioso ocasionado por factores de riesgo cardiovascular, trastornos neurodegenerativos y otros trastornos de la salud en el curso de la vida".

Añadió que se necesita más investigación para demostrar las mejores formas de identificar y tratar a pacientes con deterioro cognitivo o funcional a fin de reducir su riesgo de ictus y demencia, y comprender mejor el momento ideal para intervenir antes de que comiencen incluso los deterioros en la cognición y la función.

También en su comentario para Medscape Noticias Médicas, el Dr. Vladimir Hachinski, D. Sc, profesor de neurología y epidemiología en la Western University, en Londres, Canadá, dijo que este es uno de los múltiples estudios que demuestran que la alteración cognitiva es un factor de riesgo para ictus.

Pero señaló que este estudio "tiene algunas características adicionales bienvenidas, como seguimiento más prolongado, evaluaciones cognitivas detalladas, así como evaluación más refinada de las actividades diarias, como los aspectos de las finanzas personales".

También señaló que aun cuando los autores no estudiaron específicamente los llamados ictus silenciosos, también se ha demostrado que estos se correlacionan bastante con la alteración cognitiva.

"Está bien demostrado ahora que las lesiones vasculares y neurodegenerativas se presentan de forma simultánea, interactúan y se agravan mutuamente, y que el ictus y la demencia se deben prevenir al mismo tiempo", comentó el Dr. Hachinski.

Señalando que la hipertensión es "el factor de riesgo individual más potente y tratable en el ictus y la demencia", recomienda que a los pacientes con hipertensión mal controlada se les someta a evaluación cognitiva.

El Rotterdam Study fue financiado por el Centro Médico de la Universidad Erasmo MC y la Universidad Erasmo de Róterdam, la Organización para Investigación Científica de Países Bajos, la Organización para la Investigación de la Salud y el Desarrollo de Países Bajos, el Instituto de Investigación para las Enfermedades en los Adultos Mayores, la Iniciativa de Genómica de Países Bajos, el Ministerio de Educación, Cultura y Ciencia; el Ministerio de Salud, Bienestar y Deportes, la Comisión Europea y la Municipalidad de Róterdam. Los autores del presente estudio han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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