COMENTARIO

Breviario del Congreso Virtual de la European Academy of Neurology (EAN) 2021

Dra. Zaira Medina López

Conflictos de interés

12 de julio de 2021

Durante el Congreso Virtual de la European Academy of Neurology de 2021 se presentaron temas relevantes sobre diversas patologías, con la participación de destacados especialistas. A continuación, un breve resumen.

Infecciones como disparadores de encefalitis autoinmune y trastornos relacionados

El Dr. Sergio Muñiz-Castrillo, del Centro de Referencia Nacional de Síndromes Neurológicos Paraneoplásicos y Encefalitis Autoinmunes, Servicio de Neuro-oncología, Hôpital Neurologique, en Lyon, Francia informó sobre la encefalitis autoimmune. Sabemos que hay anticuerpos relacionados con antígenos intracelulares vinculados con síndromes paraneoplásicos (Hu, CRMP5, Ri, Yo, Ma2) y otros anticuerpos dirigidos contra antígenos de superficie o antígenos sinápticos (GAD, anfifisina) que no están asociados con cáncer y que tienen tasas de respuesta al tratamiento muy variables.

En el caso de pacientes con encefalitis autoinmune, 70% describe un cuadro similar a síndrome gripal. Por otro lado, nuestro conocimiento de las infecciones como desencadenantes de encefalitis autoinmune comenzó con la descripción inicial de una "recaída" de la encefalitis viral descrita como un complejo sintomático caracterizado por coreoatetosis en niños después de 2 a 4 semanas del cuadro inicial que no respondía a tratamiento con aciclovir, y en adultos las recaídas se describieron hasta < 4 meses después del tratamiento antiviral, con prueba de reacción en cadena de la polimerasa negativa en líquido cefalorraquídeo y mejora con administración de esteroides y antivirales.

Además del virus del herpes simple se han descrito otros patógenos como desencadenantes de autoinmunidad, incluyendo virus de la encefalitis japonesa, virus de inmunodeficiencia humana, virus de Epstein-Barr, influenza, sarampión, tuberculosis, Mycoplasma, Chlamydia, Legionella, Campylobacter, toxoplasma y Plasmodium, entre otros. Es posible que existan factores relacionados con el mimetismo molecular del patógeno, la destrucción neuronal y quizá la predisposición genética individual.

Sin embargo, la evidencia a favor de estos mecanismos es controversial. Estudios en ratones sugieren que la positividad para anticuerpos dirigidos contra virus del herpes simple son más prevalentes en quienes desarrollan encefalitis autoinmune, y por otro lado, existe diversidad en la presentación de las lesiones inflamatorias relacionadas con la encefalitis. De forma reciente se han identificado algunos genes que podrían modular la predisposición genética con algunos anticuerpos como LGI1, CASPR2, IgLON5.

Sin embargo, aún no es claro si hay otros desencadenantes infecciosos relevantes en la génesis de los trastornos autoinmunes u otros factores relacionados con el desarrollo de la autoinmunidad y la función exacta de las células T en la autoinmunidad.

Imagen para el diagnóstico de enfermedad de Parkinson

Sesión por Irena Rektorová, Ph. D. Central European Institute of Technology (CEITEC), en Brno, República Checa que inicialmente presentó los criterios diagnósticos de la Sociedad de Trastornos del Movimiento (MDS) para la enfermedad de Parkinson prodrómica, que se define como el estado en el cual ha comenzado el proceso neurodegenerativo y existen signos y síntomas que son insuficientes para definir la enfermedad. Dentro de los síntomas clave para definir esta entidad se incluyen:

  • Trastorno del sueño MOR (movimientos oculares rápidos) idiopático comprobado por polisomnografía: se ha demostrado tasa de conversión a sinucleinopatía > 75%.

  • Disfunción olfativa estandarizada por pruebas objetivas, ajustado para edad y sexo realizado en personas de riesgo.

  • Estreñimiento que requiera tratamiento más de una vez por semana o la frecuencia de evacuaciones intestinales < 1 cada 2 días.

  • Somnolencia diurna excesiva.

  • Hipotensión ortostática sintomática que no sea explicada por el uso excesivo de antihipertensivos.

  • Disfunción eréctil de gravedad suficiente para requerir intervención médica porque afecte el desempeño sexual.

  • Disfunción urinaria que no tenga duración > 10 años y en mujeres se excluya la incontinencia de urgencia.

  • Diagnóstico de depresión combinada con ansiedad.

Existe la hipótesis de que la agregación de alfa-sinucleína comienza en las terminales de los nervios autonómicos años antes de la aparición de los síntomas motores y después se disemina por estas mismas terminales autonómicas hacia la médula espinal y el tallo cerebral, por tanto, existen estudios que tienen la finalidad de identificar esta afección de forma temprana.

En un estudio de casos y controles publicado en 2018 en pacientes con trastorno del sueño MOR idiopático se realizaron estudios multimodales incluyendo termografía, tránsito intestinal (colon), tomografía por emisión de positrones con 11C-donepezilo, 123I-metaiodobenzylguanidina (MIDG) e imagen por resonancia magnética con secuencias sensibles a neuromelanina; para medir la integridad de las neuronas pigmentadas del locus ceruleus y tomografía por emisión de positrones marcada con 18F-dihidroxifenilalanina (DOPA); para evaluar la capacidad de almacenamiento dopaminérgico nigroestriatal, los autores reclutaron 22 pacientes que fueron comparados con controles y encontraron que aquellos con trastorno del sueño MOR idiopático ya tenían patología completamente desarrollada en el sistema nervioso autónomo periférico y el locus ceruleus, al igual que se presenta en enfermedad de Parkinson; estos pacientes también tuvieron denervación talámica noradrenérgica, pero capacidad de almacenamiento dopaminérgico putaminal casi normal. Este gradiente de disfunción caudal rostral apoya la hipótesis de que la alfa-sinucleína en la enfermedad de Parkinson inicialmente daña los nervios autonómicos y se disemina rostralmente al tallo cerebral.

Otro estudio que tenemos disponible para el diagnóstico de enfermedad de Parkinson prodrómica es la ecografía mesencefálica; en este estudio la hiperecogenicidad correspondiente a > 0,20 cm2 en el eco de la sustancia nigra puede estar relacionada con los cambios asociados con el hierro en la enfermedad de Parkinson. Tiene sensibilidad de 85% y especificidad de 89%.

Ioflupano (123I) es relevante como marcador temprano para predecir conversión a enfermedad sintomática dentro de los 3 a 5 años. Por su parte, la tomografía por emisión de positrones con 18-fluorodesoxiglucosa (18FDG-PET) está caracterizada por hipermetabolismo en el tálamo, putamen/pálido, puente, cerebelo, corteza motora y con hipometabolismo en corteza frontal, occipital y parietal posterior. Esto se relaciona con desenlaces cognitivos y no se correlaciona con la respuesta a los fármacos dopaminérgicos.

Hay técnicas que evalúan la atrofia de la sustancia gris en deterioro cognitivo relacionado con enfermedad de Parkinson, y en este sentido podemos observar dos patrones: frontoparietal y otro que semeja la enfermedad de Alzheimer con afección de ambos lóbulos temporales.

En pacientes con atrofia de múltiples sistemas se puede observar atrofia del putamen, cerebelo y pedúnculo cerebeloso medio en la imagen por resonancia magnética. Por otro lado, en los casos de parálisis supranuclear progresiva, el signo del colibrí es altamente específico (> 97,7%), pero tiene sensibilidad muy baja (35,3%).

El uso de estas técnicas de imagen radica en el diagnóstico temprano de enfermedad de Parkinson prodrómica o temprana, al igual que para el diagnóstico diferencial de otras formas de parkinsonismo.

El papel de la genética en el diagnóstico de enfermedad de Parkinson y tras sinucleinopatías

El Dr. Alessio Di Fonzo, Ph. D. del Departamento de Neurociencias y Salud Mental del Ospedale Policlinico de Milano, en Milán, Italia inició la sesión presentando la epidemiología de la enfermedad de Parkinson: 85% de los casos es esporádico y 15% familiar; las formas con penetrancia completa son raras, algunos genes identificados incluyen: PARK2, PARK7 y PINK1. No hay consenso sobre qué genes deben ser buscados ante la sospecha de enfermedad genética e incluso hay diferentes técnicas para determinar un mismo gen.

En una cohorte italiana se estudiaron 1.000 pacientes con enfermedad de Parkinson. En 74% no se documentó alguno de los genes estudiados, 14% tuvo al menos una mutación en GBA, 2% a 8% en LRRK, 1% en SNCA y otros en 3%.

En algunas cohortes de pacientes con demencia por cuerpos de Lewy la mutación del gen de alfa-sinucleína se relaciona con formas más agresivas, es decir, el fenotipo asociado con mutaciones en el gen SNCA; la mutación p.G51D se relaciona con inicio entre 35 y 76 años, deterioro cognitivo temprano, alucinaciones mucho más agresivas y disautonomía de forma temprana, signos piramidales y mioclono.

Por otro lado, la variante LRRRK2 G2019S se relaciona con un curso relativamente más benigno, con buena respuesta a levodopa y con menor riesgo menor de progresión a demencia, y el fenotipo asociado con GBA se vincula con inicio alrededor de los 50 años (31 a 80), deterioro cognitivo temprano caracterizado por déficit en la atención, alteración visuoespacial, alucinaciones y psicosis, fluctuaciones motoras tempranas, disautonomía (disfunción urinaria, hipotensión ortostática, estreñimiento, alteraciones en la sudoración y disfunción sexual) y trastorno del sueño de movimientos oculares rápidos. Los portadores de estas variantes se han detectado en diferentes regiones del mundo y es relevante tenerlos en mente para tratamiento y asesoramiento genético.

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