REVISIÓN DE ARTÍCULOS

Nuevas declaraciones científicas de la American Heart Association (AHA) de 2021 (Parte 1)

Dra. Cecilia Bahit

Conflictos de interés

7 de julio de 2021

En este contenido

Manejo de fibrilación auricular en pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección reducida

El objetivo primario de este documento es revisar la evidencia disponible sobre la epidemiologia y fisiopatología de la fibrilación auricular en relación a insuficiencia cardiaca y proveer guía en los últimos avances en manejo farmacológico y no farmacológico. La fibrilación auricular y la insuficiencia cardiaca aumentan su prevalencia a nivel mundial. La fibrilación auricular puede precipitar y ser la consecuencia de insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida y miocardiopatía. Cuando se presentan juntas tienen peor pronóstico e incrementan el riesgo de ictus.

Resumen de las sugerencias/consideraciones/implicaciones de práctica clínica basada en la evidencia

  1. La fibrilación auricular puede ser causa y consecuencia de insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida. La fibrilación auricular con insuficiencia cardiaca se asocia a peor pronóstico y avala la necesidad de manejo agresivo de ambas afecciones clínicas.

  2. En pacientes con fibrilación auricular e insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida, además de terapia dirigida a fibrilación auricular, una estrategia de tratamiento detallado debería incluir terapia para manejo de insuficiencia cardiaca a dosis máximas toleradas y manejo agresivo de factores de riesgo y estilo de vida.

  3. En pacientes con fibrilación auricular e insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida, el tratamiento anticoagulante para la prevención de ictus debería instituirse según el puntaje de CHA2DS2-VASc con anticoagulantes orales directos como primera línea de tratamiento y warfarina como segunda opción.

  4. Es razonable considerar cierre de orejuela de la aurícula izquierda en pacientes con fibrilación auricular e insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida con riesgo de ictus moderado a alto y contraindicaciones para anticoagulación oral a largo plazo.

  5. En pacientes con fibrilación auricular e insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida considerados candidatos a control del ritmo se prefiere ablación por catéter sobre tratamiento farmacológico solo.

  6. En pacientes con fibrilación auricular e insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida, la decisión de avanzar con ablación por catéter debería considerar varios factores, incluyendo (pero no limitado a) gravedad de la disfunción del ventrículo izquierdo, clase funcional, comorbilidades, estabilidad hemodinámica, carga de la secuela auriculoventricular, duración de fibrilación auricular y grado de remodelación estructural auricular adversa, para determinar los mejores candidatos. Se debe reconocer que los pacientes con mayor disfunción del ventrículo izquierdo podrían obtener menor beneficio de la ablación por catéter. Se recomienda una toma de decisiones compartida considerando las preferencias del paciente.

  7. En pacientes con fibrilación auricular e insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida considerados no candidatos para ablación por catéter, la decisión de tratar con control de frecuencia solo frente a control del ritmo farmacológico con o sin cardioversión debería ser individualizada de acuerdo a síntomas y estado clínico global, debido a que ambas estrategias son equivalentes en términos de evolución.

  8. En pacientes con fibrilación auricular e insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida que tienen indicación para dispositivo de resincronización cardiaca, como bloqueo de rama izquierda y en quienes la fibrilación auricular continúa poco controlada a pesar de máximos esfuerzos para restaurar el ritmo y mantener ritmo sinusal o control de frecuencia farmacológico, la ablación de nodo auriculoventricular debería ser considerada para control de frecuencia y adecuado marcapasos biventricular.

  9. En pacientes con fibrilación auricular e insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida que tienen complejo QRS, pero en quienes la fibrilación auricular continúa poco controlada a pesar de máximos esfuerzos para restaurar el ritmo y mantener ritmo sinusal o control de frecuencia farmacológico, una estrategia de ablación de nodo auriculoventricular con implante de dispositivo de resincronización cardiaca es razonable.

  10. En pacientes con fibrilación auricular e insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida, la ablación quirúrgica de la fibrilación auricular es razonable en pacientes sometidos a cirugía cardiaca concomitante.

  11. En pacientes con fibrilación auricular e insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida considerados candidatos para control de ritmo con ablación por catéter es razonable considerar realizar el procedimiento temprano en la historia natural de la fibrilación auricular e insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida.

  12. Pacientes con fibrilación auricular e insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida son mejor manejados con un abordaje multidisciplinario, especialmente entre especialistas en electrofisiología e insuficiencia cardiaca, lo que permite reconocimiento temprano de los pacientes, inicio de control de frecuencia, anticoagulación y control de ritmo efectivo preferentemente con ablación por catéter.

Lo más importante
Debido a que la fibrilación auricular y la insuficiencia cardiaca van en aumento y juntas empeoran el pronóstico del paciente, es relevante que el clínico se apoye en la evidencia de las guías de la American Heart Association.
REFERENCIA
  • Gopinathannair R, Chen LY, Chung MK, Cornwell WK, y cols. Managing Atrial Fibrillation in Patients With Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. A Scientific Statement From the American Heart Association. Circ Arrhythm Electrophysiol. Jun 2021;14(6):HAE0000000000000078. doi: 10.1161/HAE.0000000000000078. PMID: 34129347. Fuente

Comentario

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