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Hola, soy la Dra. Zaira Medina y el día de hoy les voy a hablar sobre el tratamiento del ictus isquémico agudo en pacientes con COVID-19.
Sabemos que un porcentaje de pacientes con COVID-19 puede presentar ictus isquémico agudo como síntoma debut de la enfermedad o bien como complicación durante su estancia hospitalaria (5%). Algunos autores han encontrado que este grupo de pacientes con mayor frecuencia tiene lesiones hepáticas y renales concomitantes, al igual que comorbilidades como diabetes, hipertensión e incluso historia previa de enfermedad vascular cerebral.
La duración desde el inicio de los síntomas de la COVID-19 hasta el evento vascular cerebral en promedio suele ser de 10 días, y en general es más frecuente la oclusión de grandes vasos que la presentación de infarto lacunar. Los mecanismos que contribuyen a la trombosis arterial intracraneal incluyen la formación de trombina inducida por citocinas que desencadena la activación de plaquetas, y de forma subsecuente resulta en el desarrollo de microtrombos y macrotrombos.
Esto empeora por la conversión libre de fibrinógeno a fibrina y la depleción inducida por la inflamación de los anticoagulantes fisiológicos como la antitrombina III y el sistema de proteína C.
En una pequeña pero significativa proporción de pacientes con ictus isquémico agudo (hasta 24% reportado en algunas series) los síntomas típicos de COVID-19 están ausentes, por lo cual se sugiere el escrutinio de COVID-19 en quienes ingresan con ictus isquémico al servicio de emergencias.
La mortalidad reportada en pacientes con ictus isquémico relacionado con COVID-19 es mucho mayor que la observada en pacientes hospitalizados por eventos isquémicos por otras causas. El desenlace de quienes tienen COVID-19 se determina por la gravedad de la infección viral y algunos otros factores, como edad avanzada, puntaje alto de SOFA (Sequential Organ Failure Assessment), comorbilidades cardiovasculares, infecciones secundarias, lesión renal aguda, linfopenia, elevación de enzimas hepáticas y marcadores de inflamación, como proteína C reactiva, ferritina, creatina fosfoquinasa (CPK) y dímero D.
La tasa de mortalidad es de 3,2% en quienes no tienen falla orgánica y asciende hasta 91,3% en aquellos con falla de los diferentes órganos que evalúa el puntaje SOFA.
Las recomendaciones actuales para manejo de ictus isquémico sugieren la realización de tomografía no contrastada dentro de los primeros 20 minutos de llegada del paciente a urgencias; los pacientes en quienes se contemple trombectomía requerirán angiotomografía, y en quienes tengan entre 6 y 24 horas podría ser útil una tomografía computarizada con perfusión o imagen con resonancia magnética multimodal. Las guías actuales sugieren no esperar la realización de niveles de creatinina sérica en pacientes sin historia de lesión renal para hacer estos estudios.
Se recomienda la administración de activador recombinante del plasminógeno tisular en pacientes seleccionados con tiempo de evolución de los síntomas de tres horas o menos y en algunos que tengan de 3 a 4,5 horas de haber sido vistos íntegros por última vez, es decir, no hay diferencia en el tiempo de ventana para terapia de reperfusión intravenosa cuando se compara con ictus isquémico por otras causas.
La contraindicación para administrar activador recombinante del plasminógeno tisular en pacientes con enfermedad vascular cerebral isquémica es la presencia de endocarditis infecciosa por el incremento en el riesgo de hemorragia intracraneal. No hay émbolos sépticos descritos en COVID-19, y más bien se describe un estado de hipercoagulabilidad.
Estudios previos en pacientes con COVID-19 han demostrado tasa de mortalidad más elevada, de discapacidad más grave y mayor riesgo de hemorragia intracerebral en pacientes que reciben terapia de reperfusión y que tienen leucocitosis, niveles elevados de proteína C reactiva y dímero D. Otro aspecto a considerar en el pronóstico es la presencia de disfunción hepática manifestada por elevación de las transaminasas, pues el activador recombinante del plasminógeno tisular se metaboliza por vía hepática y es posible que la disfunción en este órgano aumente el riesgo de hemorragia.
Sin embargo, creo que cada caso debe ser individualizado e incluso la presencia de los marcadores de inflamación no son contraindicación para la administración de terapia de reperfusión intravenosa en pacientes adecuadamente seleccionados, es decir, con tiempo de ventana máximo de 4,5 horas de haber iniciado los síntomas.
Por otro lado, las indicaciones de trombectomía en pacientes con ictus isquémico y COVID-19 pueden aplicarse de forma similar a los pacientes en general: adultos con ictus isquémico causado por oclusión de la carótida interna o porción proximal de la cerebral media identificada en la angiotomografía computarizada, con NIHSS > 6 puntos, sin cambios que ya sugieran infarto extenso en la tomografía y que puedan ser tratados dentro de las primeras seis horas de inicio de los síntomas.
Asimismo, la trombectomía mecánica se recomienda en pacientes seleccionados con 6 a 16 horas de evolución y en quienes tienen entre 6 y 24 horas de tener estado normal, pero se requiere un estudio de perfusión para identificar tejido en potencialmente salvable.
Finalmente, a pesar de que se ha descrito peor desenlace funcional en pacientes con ictus isquémico y COVID-19 relacionado con las complicaciones multisistémicas de la enfermedad que incluyen insuficiencia respiratoria, arritmias cardiacas, choque, embolismo pulmonar, tormenta de citocinas e infecciones secundarias, quizá lo más apropiado es individualizar el tratamiento en cada paciente, de acuerdo con la forma de presentación, el momento de la enfermedad y sus comorbilidades.
Muchas gracias por su atención, soy la Dra. Zaira Medina, para Medscape en español.
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Citar este artículo: Tratamiento de ictus isquémico agudo en pacientes con COVID-19 - Medscape - 12 de jul de 2021.
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