Barreras sociales y retos clínicos para el tratamiento de la leucemia linfoblástica aguda pediátrica en México

Myriam Vidal Valero

5 de julio de 2021

CIUDAD DE MÉXICO, MEX. La leucemia linfoblástica aguda infantil es el cáncer más curable en el ser humano, sin embargo, aún existen barreras sociales y retos clínicos para asegurar la sobrevida de los pacientes que la presentan en México, explicó la Dra. Lourdes Vega Vega, directora general del Hospital Infantil Teletón de Oncología, durante el XXVI Congreso Internacional de la Agrupación Mexicana de Oncohematología Pediátrica (AMOHP).[1]

Dra. Lourdes Vega Vega

De acuerdo con estimaciones de 2016, 25% de los cánceres diagnosticados en México en menores de 18 años correspondía a leucemia linfoblástica aguda, patología que con los tratamientos actuales permite una sobrevida mayor a 90% en pacientes con riesgo estándar.[2] "Esto es un caso de éxito a nivel global, a nivel humanidad", comentó la Dra. Vega.

De acuerdo con la especialista, una parte del éxito alcanzado en las tasas de sobrevida es producto de la constante investigación que abrió paso a la creación de diferentes esquemas de tratamiento, como el del St. Jude Children's Research Hospital o el del Dana-Farber Cancer Institute, sin embargo, el factor clave no se encuentra tanto en el tipo específico de protocolo que se utilice, sino en una fórmula común de tratamiento, presente en los diferentes esquemas, que incluye los bloques conocidos como inducción a la remisión, la terapia posinducción, la intensificación y el mantenimiento. "Podrán variar un poco los nombres, podrá variar el tipo de fármacos, pero todo es sobre el mismo tema", señaló la Dra. Vega.

Por otro lado, aunque ya existen protocolos y tratamientos para alcanzar la cifra de sobrevida de más de 90% en pacientes pediátricos con leucemia linfoblástica aguda, en México aún estamos lejos de alcanzar esa cifra a pesar de contar con centros especializados que brindan a los pacientes tratamiento integral de vanguardia con diagnóstico de certeza, prevención y manejo oportuno de complicaciones, y expertos para asegurar la calidad de vida, elementos que resultan insuficientes para la atención a todos los pacientes del país ante las barreras de acceso a la salud.

Dra. Fernanda Hidalgo

La Dra. Fernanda Hidalgo, oncóloga pediatra del Hospital Infantil de México "Federico Gómez", señaló que los porcentajes nacionales de sobrevida oscilan entre 60% y 70%, y esto se debe principalmente a factores externos a las prácticas clínicas.

Una de las principales barreras es la del cumplimiento terapéutico debido a las complicaciones socioeconómicas de muchos pacientes para trasladarse constantemente a los centros de salud o conseguir los fármacos. "Hay protocolos en que los tratamientos se administran de manera semanal y muchas veces los pacientes no tienen los recursos para estar cerca del hospital o acudir cada semana al centro donde se le está dando el tratamiento. Lo mismo pasa con las complicaciones, muchas veces por la intensidad del tratamiento tienen algunas infecciones o algún otro tipo de complicaciones y no pueden llegar a tiempo a recibir atención médica", señaló la Dra. Hidalgo.

Aunque ya existe la posibilidad de personalizar el tratamiento, no siempre es posible aplicar los protocolos adecuados en todos los pacientes o en todos los estados de la República. "No tenemos los centros suficientes, a veces no hay la infraestructura necesaria", señaló la Dra. Hidalgo. Esto se ha vuelto mucho más problemático en los últimos años a causa de la escasez de fármacos. "Hemos tenido que ir ajustando el tratamiento en cuanto a tiempos y dosis para poder completarlo y no tener mayores efectos secundarios".

Y ahora la medicina se atreve a ir un paso más allá de encontrar un tratamiento estándar que asegure la sobrevida para abordar dos retos aún más importantes: poder identificar las subpoblaciones de pacientes de mayor riesgo para mejorar sus porcentajes de sobrevida y personalizar los tratamientos para disminuir la cantidad de quimioterapia y evitar sobretratamiento, exceso de gastos hospitalarios y riesgo, morbimortalidad y complicaciones en los pacientes.

La Dra. Hidalgo destacó la relevancia de personalizar los tratamientos, ya que en ocasiones los protocolos son muy intensos y hay niños que no toleran esa intensidad. "Necesitamos ajustar los protocolos a cada paciente, ya que dependiendo del niño, de la edad, y de sus factores de riesgo, es la respuesta que tienen a este". También es necesario capacitar al personal médico de primer contacto para que refiera al paciente a un centro especializado a tiempo y no inicie un tratamiento para alguna otra enfermedad.

De acuerdo con la Dra. Vega, las estrategias de evaluación para clasificar a los pacientes y personalizar sus tratamientos implican evaluar su respuesta al tratamiento e identificar los puntos de riesgo más finos, lo que significa profundizar en las mediciones de la enfermedad mínima residual.

Aunque la morfología sigue siendo parte integral del diagnóstico inicial de la leucemia y su evaluación, usarla después de la quimioterapia para determinar la presencia de enfermedad mínima residual puede ser complicado y no siempre acertado, por lo que se requieren otros métodos de diagnóstico.[3]

Por tanto, algunos métodos de mayor utilidad para detectar la presencia de enfermedad mínima residual incluyen las pruebas de reacción en cadena de la polimerasa para identificar células malignas según sus anomalías genéticas, así como la citometría de flujo para identificar los diferentes perfiles inmunológicos expresados en las células enfermas, en contraste a las sanas.

La evidencia científica apunta a que los pacientes con mejores resultados tienen congruencia entre estar en remisión morfológica y estar en remisión en cuanto a la enfermedad por citometría de flujo.

La Dra. Vega enfatizó la importancia de resignificar la enfermedad mínima residual. "No hay nada mínimo cuando se habla de enfermedad residual, tal vez el nombre más correcto sería enfermedad residual medible", y añadió que aun cuando pareciera que los pacientes de riesgo estándar son los que tienen menos problemas, mejorar la detección de enfermedad mínima residual servirá para poder ofrecerles una posibilidad de mayor sobrevida.

A su vez se han probado otras estrategias con los niños que presentan mayor riesgo, como el uso de inmunoterapia, terapia de precisión e intensificación de la quimioterapia, tratando en la medida de lo posible, ajustar en dosis el número de fármacos. Sin embargo, aún hay investigación pendiente en ese terreno.

"Creo que para usar la inmunoterapia como primera línea de tratamiento todavía necesitamos mucha experiencia, sobre todo en el país y en niños, porque no la hemos aplicado tanto. La tenemos más bien como segunda línea o como tratamiento de rescate para pacientes justamente con recaída o con enfermedad mínima residual persistente, y se han visto muy buenos resultados", destacó la Dra. Hidalgo.

La Dra. Vega concluyó resaltando la importancia de identificar las barreras sociodemográficas que están afectando la sobrevida de los pacientes y vencer los retos clínicos para ofrecer a los pacientes el tratamiento que resulte en mejores resultados para cada uno.

La Dra. Vega y la Dra. Hidalgo han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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