Las técnicas moleculares estrechan el periodo ventana en el cribado urgente de donantes

Dr. Javier Cotelo

30 de junio de 2021

MADRID, ESP. Las técnicas moleculares en el cribado de trasplantes detectan más infecciones activas en el periodo ventana y aumentan el uso de órganos en donantes de riesgo, aunque también pierden algunos por falsos positivos y dificultan la organización de los laboratorios.[1]

Durante el XXIV Congreso Nacional de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC), la Dra. Juliana Esperalba, del Servicio de Microbiología del Hospital Universitario Vall de Hebrón de Barcelona, habló del cribado en donantes de órganos.

Las infecciones relacionadas con el donante representan menos de 2%, pero se asocian a elevada morbimortalidad; suelen producirse en el postrasplante, donde los clínicos deben sospecharlo. Algunas transmisiones son esperadas, en las que existen monitorización, profilaxis y tratamiento para el receptor, pero en otras no, ya que no se han detectado en el cribado. Por tanto, es fundamental clasificar a los agentes infecciosos de acuerdo con el riesgo de producir una enfermedad cuando son transmitidos, desde un riesgo inaceptable, pasando por el aceptable, calculado, no clasificable y estándar.[2]

Cuando pensamos en cribados tenemos en primer lugar el urgente (24 horas/7 días), que precisa de respuesta rápida sobre infecciones activas o latentes, y por otro, el cribado del postrasplante diferido. "Es evidente que la microbiología tiene que estar en los programas de trasplante, desde el cribaje en el donante y receptor hasta el seguimiento postrasplante, formando parte de equipos multidisciplinarios que mejoran los resultados del trasplante", señaló la Dra. Esperalba.

La información modifica el algoritmo de cribado

Los objetivos son claros: evitar la infección en el receptor, ofrecer información útil para el manejo del trasplantado e incrementar la disponibilidad de órganos. "Para lograrlo, un aspecto clave es la manera en que gestionamos la información, desde la primera entrevista con el donante vivo o con la familia de un cadáver, donde la información que se recopile debe ser actualizada para poder modificar nuestro algoritmo de cribado a través de todas las alertas posibles para que no se escape nada", añadió la especialista.

Otro asunto importante comentado fue la seroteca, aunque de obligado cumplimiento durante 10 años, es muy útil para poder rescatar muestras para ampliar el cribado, no solo de suero, sino de sangre, para los ácidos nucleicos con las técnicas moleculares disponibles.

Cultivar el líquido de preservación

En cuanto al órgano a trasplantar, es altamente recomendable cultivar los líquidos de preservación de este por la alta tasa de infección (37%), aunque no todas las infecciones son producidas por microorganismos con potencial toxicidad, pero si se detectan habría que poner tratamiento en el receptor, por ejemplo, en el caso de bacilos gramnegativos o candidas. "Hay que estar alertas, porque a veces se descuida, ya que no es una infección del donante ni del receptor, sino del propio órgano", destacó la experta.

En los cribados urgentes se buscan infecciones agudas que pueden ser sintomáticas o no, o bien latentes; para ello se realiza un cribado universal (virus de inmunodeficiencia humana, virus de hepatitis B, virus de hepatitis C y virus de hepatitis D, virus linfotrópico t humano tipos 1 y 2, citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, sífilis y toxoplasma), al que se añaden otros según algunos factores del donante y del receptor.

Peculiaridades y novedades de cada agente

La Dra. Esperalba detalló algunos aspectos concretos de cada agente cribado que han cambiado en los últimos años o que generan cierta controversia. En el cribado del virus de la inmunodeficiencia humana y el virus de la hepatitis C se sigue cribando con serología, y tenemos un problema con los que son débilmente positivos; según la tecnología empleada y la experiencia, podemos interpretar esta débil positividad y buscar una técnica confirmatoria alternativa para no perder estos órganos. En el virus de la hepatitis C el panorama ha cambiado gracias a los nuevos tratamientos de acción directa; se aceptan donantes incluso virémicos que no sean de hígado; quizá el único no rechazado para hígado sería el que tiene anticuerpos pero que ha resuelto la infección y no tiene viremia.

En hepatitis B se siguen buscando pacientes con infección aguda que tienen transmisibilidad cien por cien; sea cual sea el órgano a trasplantar se acepta un antígeno S positivo para un receptor también positivo, o títulos de anti-HBs mayores de 10 UI/ml, o bien con anti-HBc+ (con AgHBs negativo).

Minimizar el periodo ventana en hepatitis C

El uso de técnicas moleculares también se ha introducido en el cribado urgente de donantes, lo que ha permitido reducir el periodo ventana desde la infección hasta el inicio de la producción de anticuerpos, con lo que podemos reducir estas infecciones que pueden ser activas.

En virus de inmunodeficiencia humana, al utilizar junto a la serología la detección del antígeno p24, ya hemos reducido bastante esta ventana. Pero donde se ve más claramente es en la hepatitis C, con muchos días de reducción.

La irrupción de las técnicas moleculares en el cribado tiene las ventajas de detectar infecciones activas en el periodo ventana, incrementar el uso de órganos en donantes de riesgo, y mejorar la percepción de seguridad. Pero también tiene algunas desventajas, como la pérdida de donantes por falsos positivos, que aumenta la morbimortalidad de los pacientes en listas de espera, así como la dificultad organizativa de los laboratorios de microbiología, en cuanto a pruebas urgentes, tiempos de espera y costos.

El reto del cribado viral emergente

Respecto a la patología importada, está bastante establecido según regiones de procedencia del donante, aunque muchas veces se amplía en exceso a los máximos establecidos, y a veces no haría falta. "Los virus suponen un gran reto; se va cambiando en función de los brotes, como los de arbovirus (dengue, zika, virus del Nilo Occidental); hay que detectar estos virus en sangre, de los que no disponemos de una técnica molecular, son técnicas más manuales de reacción en cadena de la polimerasa en sangre, y además complejas de introducir en los circuitos de urgencias; esto también sucedió con el SARS-CoV-2", indicó la Dra. Esperalba.

Infecciones bacterianas multirresistentes en trasplantados

Dr. Francisco Arnaiz de las Revillas

El Dr. Francisco Arnaiz de las Revillas, del Servicio de Enfermedades Infecciosas del Hospital Universitario Marqués de Valdecilla de Santander, expuso cómo evitar las infecciones bacterianas multirresistentes en trasplantados de órgano sólido.

En el primer mes postrasplante las infecciones nosocomiales tienen más relevancia, y las infecciones multirresistentes tienen mayor prevalencia e incidencia. Además, la mayor parte se deben a enterobacterias o bacilos gramnegativos. "Las infecciones por Staphylococcus aureus resistente a meticilina han disminuido de forma progresiva, mientras ganan terreno las infecciones por enterococos y enterobacterias multirresistentes, o extremadamente resistentes", señaló el especialista.

¿Intervenir sobre la colonización rectal?

En 2018 se publicó un artículo de revisión en el que participaron el Grupo de Estudio de la Infección en el Trasplante (GESITRA), la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica y la Red Española de Investigación en Patología Infecciosa (REIPI), para el manejo de infecciones por agentes gramnegativos multirresistentes en pacientes trasplantados.[3] El Dr. Arnaiz comentó: "Cuando evaluamos los factores de riesgo para desarrollar estas infecciones en trasplantados, uno sobre el que se podía hacer una intervención es la colonización rectal por estos microorganismos". Los estudios observacionales, apuntan a mayor predisposición en pacientes con resistencias a betalactamasas de espectro extendido, y también los que tenían gérmenes resistentes a carbapenemasas.

El proyecto ENTHERE desvela algunos aspectos

El Dr. Arnaiz señaló: "Nos planteamos si está indicado el tratamiento con antibióticos no absorbibles en los pacientes trasplantados colonizados por enterobacterias multirresistentes. Para resolver esta cuestión se desarrolló el proyecto ENTHERE, que ya ha dado lugar a varias publicaciones científicas, de las que destaca una publicada a principios de año, sobre descolonización oral con colistina y neomicina en receptores de órgano sólido colonizados por estas bacterias".[4]

Se trata de un ensayo multicéntrico, aleatorizado controlado y abierto, anidado dentro de un estudio de cohortes, con 7 centros españoles. Se incluyó a trasplantados renales, hepáticos o estos combinados, y a los combinados de riñón y páncreas, con un resultado positivo de frotis rectal para alguna enterobacteria multirresistente, 7 días antes del trasplante, o bien a los 7 y 14 días después del mismo.

Infecciones a los 30 días del tratamiento

Se les aleatorizó a recibir tratamiento con colistina y gentamicina por vía oral durante 14 días o placebo. Los incluidos en el estudio de cohortes podían pasar al ensayo clínico si el frotis rectal se positivizaba en el día 7 o 14, la única diferencia de estos es que había que prolongar el seguimiento hasta 30 días tras la finalización del tratamiento. El objetivo primario fue estudiar la infección por enterobacterias multirresistentes en los 30 días posteriores a finalizar el tratamiento descolonizador. Los objetivos secundarios fueron, estudiar la persistencia de la descolonización intestinal, evaluar la diferencia de la concentración mínima inhibitoria para la colistina, desde el momento de inclusión y los 30 días tras completar el tratamiento, y estudiar los efectos secundarios como diarrea, náusea, vómito y rash cutaneo.

Sobre 768 pacientes trasplantados, finalmente 105 fueron aleatorizados (53 al grupo de tratamiento y 52 al control). "No hubo diferencias significativas en cuanto a comorbilidades y tampoco en cuanto a factores de riesgo de presentar infección en el momento del trasplante, como ingresos en el año previo, procedimientos invasivos en el mes previo al trasplante, cirugías o ingresos en unidades de cuidados intensivos previos o terapia antibiótica previa", añadió el especialista.

Bacterias con betalactamasas de espectro extendido

El microorganismo aislado con mayor frecuencia fue Escherichia coli con el mecanismo de resistencia de bectalactamasas de espectro extendido; el segundo germen más aislado fue Klebsiella pneumoniae con el mismo mecanismo de resistencia como más frecuente, aunque un número no desdeñable presentó también carbapenemasas. En cuanto a resultados, no hubo diferencias significativas entre ambos grupos en cuanto a la presentación de infecciones por enterobacterias multirresistentes. "Sin embargo, si objetivamos menor colonización intestinal a los 3 días tras el tratamiento en el grupo de intervención, siendo significativa esta diferencia a los 30 y 45 días del trasplante", añadió el Dr. Arnaiz.

Aparecen resistencias a colistina

Es importante destacar que aparecieron nuevas resistencias a colistina en tres pacientes del grupo de intervención, y mayor tasa de efectos adversos dominado por la diarrea. Por tanto, "las conclusiones son que no se puede recomendar una descontaminación de enterobacterias de forma protocolizada por vía oral en la práctica clínica habitual, aunque hay que hacer ensayos clínicos con determinadas poblaciones, como pacientes en unidades de cuidados intensivos, neutropénicos o trasplantados", finalizó el experto.

La Dra. Esperalba y el Dr. Arnaiz han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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