COMENTARIO

La presión respiratoria positiva continua en las vías respiratorias sigue decepcionando

Dr. Aaron B. Holley

Conflictos de interés

28 de junio de 2021

La presión respiratoria positiva continua (CPAP) es el tratamiento de primera línea de la apnea obstructiva del sueño.[1] En los últimos 20 años han aumentado las indicaciones de presión respiratoria positiva continua en trastornos respiratorios relacionados con el sueño hasta incluir a la mayoría de la población adulta.[2] Se afirma que la presión respiratoria positiva continua baja la presión arterial, cura las cefaleas, mejora la memoria y adelgaza. Los beneficios sin confirmar del uso de este aparato son ascensos laborales, aumento de la cantidad cabello e incremento de la velocidad de su automóvil.

El problema es que el umbral para diagnosticar la apnea del sueño es demasiado bajo, de modo que podría considerarse que la mayoría de la población adulta tiene esta "patología".[3] Si usted es un hombre de 60 años, su probabilidad previa a la prueba de presentar apnea obstructiva del sueño se aproxima a 100%. Los datos que indican que la presión respiratoria positiva continua mejora los síntomas diurnos en pacientes con enfermedad moderada a grave, con la desaturación como criterio de hipopnea, son muy sólidos. Fuera de estas circunstancias, la presión respiratoria positiva continua como "panacea" tiene menos respaldo.

Por ejemplo, analicemos la presión respiratoria positiva continua como tratamiento de la fibrilación auricular. Durante más de una década los cardiólogos de mi hospital han remitido a todos sus pacientes con fibrilación auricular a unidades de medicina del sueño para una polisomnografía. La fibrilación auricular es más frecuente en personas de edad avanzada y la prevalencia de apnea obstructiva del sueño en este grupo de edad se aproxima a 100% con el uso de sensores modernos y la recomendación de la American Academy of Sleep Medicine (AASM) de calificar las hipopneas empleando los despertares.[3] De este modo, la prevalencia de apnea obstructiva del sueño en las personas con fibrilación auricular es extraordinariamente alta.[4]

Fisiológicamente es fácil justificar que la apnea obstructiva del sueño conduce a fibrilación auricular.[4] Los despertares y las obstrucciones durante el sueño pueden aumentar el tono simpático, causar oscilaciones de la presión intratorácica y evitar el descenso previsible de la presión arterial durante el sueño. La presión respiratoria positiva continua debe corregir todos estos problemas y evitar la fibrilación auricular. Caso cerrado, ¿verdad?

En realidad, no lo sabemos. Varios estudios aleatorizados sobre la fibrilación auricular han obtenido resultados contradictorios a este respecto.[5] Un estudio aleatorizado reciente publicado en versión electrónica indica que la presión respiratoria positiva continua no evita la fibrilación auricular paroxística.[6] De hecho, el estudio indica que la presión respiratoria positiva continua tiene poco efecto o incluso puede ser perjudicial. Para los que conocen el estudio SERVE-HF y el debate consiguiente sobre los posibles efectos cardiacos favorables de las respiraciones de Cheyne-Stokes, esta historia de la presión respiratoria positiva continua debe resultar familiar.[7,8] Muchas terapias se emplean durante años basándose en principios fisiológicos razonables, pero en última instancia fracasan al primer contacto con un estudio aleatorizado.

Para ser claros, la presión respiratoria positiva continua es una terapia excelente que ayuda a muchas personas a encontrarse mejor. No obstante, el autor opina que el abismo que separa los supuestos efectos favorables de los resultados comprobados es muy profundo. A diferencia de lo que pueda decir la American Academy of Sleep Medicine y de lo que creen muchos médicos especialistas en el sueño, la presión respiratoria positiva continua no es efectiva en todos los pacientes con un trastorno respiratorio relacionado con el sueño. Casi todos los pacientes con fibrilación auricular presentan apnea obstructiva del sueño, según los criterios diagnósticos actuales, pero no hay datos que demuestren un efecto favorable de la presión respiratoria positiva continua.

El Dr. Aaron B. Holley es profesor asociado de medicina en Uniformed Services University y director del programa de Pulmonary and Critical Care Medicine en el Walter Reed National Military Medical Center. Cubre una variedad de temas de neumología, cuidado intensivo y medicina del sueño.

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