COMENTARIO

Una reflexión ante 100 años de insulina, en el marco del Congreso de la American Diabetes Association de 2021

Dr. José Gotés Palazuelos, M. Sc.

Conflictos de interés

28 de junio de 2021

En esta ocasión, no quiero adentrarme demasiado en aspectos farmacológicos, clínicos o de seguridad de la insulina, esto ha sido cubierto ampliamente en otros lados. Mas bien, y tomando como referencia una excelente presentación sobre los 100 años de la insulina en el Congreso Anual de la American Diabetes Association (ADA) de 2021, quiero enfocarme un poco en el estado y vicisitudes de la disponibilidad y acceso a la insulina en los países de Latinoamérica.

Es claro que la prevalencia por diabetes es muy alta en algunos países de Latinoamérica, con una estimación actual de más de 60 millones de casos y con una proyección de incremento en los siguientes años. La altísima cantidad de personas con la enfermedad conlleva a una carga notable a los sistemas de salud. En diabetes, los costos asociados a la enfermedad no solo provienen del tratamiento o seguimiento, sino de las complicaciones relacionadas a una afección crónica, que, por lo usual, se encuentra en un inadecuado control integral.

Ahora, permítanme tomarme la libertad de colocar algunas cifras del país en el que me encuentro, dejando muy claro que, si bien estas pueden parecerse a los distintos países latinoamericanos, es posible que haya diferencias claras. En México, en los últimos 10 años, se estima que entre 85% a 94% de los pacientes con diabetes reciben algún tipo de tratamiento para la enfermedad, de estos, el uso de la insulinoterapia se ha ido aumentando en los últimos años, de 6,8% a 21%.

Por otro lado, en el país se encuentran sectores de salud público y privado. Esto es importante porque existen diferencias claras en el contexto del acceso a insulinas en estos grupos. Por ejemplo, el grupo de pacientes que requieren insulina y que esta es proporcionada por el sistema de salud público, lo más probable es que tengan una menor disponibilidad y acceso a diversas insulinas. La mayor parte de esta población estará usando insulinas humanas como NPH y regular con aplicación por jeringa (el esquema más económico).

Es claro que se puede llevar un tratamiento adecuado con estas insulinas, pero existen pacientes que pueden ser mejores candidatos para recibir tratamiento con análogos de insulina, como aquellos en los que es muy importante reducir eventos recurrentes de hipoglucemia. Por desgracia, en muchas ocasiones, los análogos de insulina tienen que ser adquiridos mediante gastos de bolsillo por cada paciente, lo que aumenta el costo de manejo de la enfermedad y en ocasiones, genera que el tratamiento solo se pueda mantener por un periodo limitado de tiempo y se tenga que regresar al esquema previo.

Sea cual sea el país en el que tratemos personas con diabetes, es seguro que en cada uno existan retos de acceso a las diversas insulinas existentes.

En contraparte, una persona en el sector privado de salud tiene a su disposición una mayor variedad de opciones de insulina y dispositivos de aplicación, pero el acceso a la insulina está determinado por lo que se pueda pagar o lo que sea cubierto por el seguro de atención médica, por lo que en ocasiones se podrá prescribir una insulina combinada con un análogo de GLP-1 (de mayor costo), pero en otras veces se recetará una insulina NPH (de menor costo) y el éxito dependerá en la capacidad que se tenga para manejar diversos esquemas.

Sea cual sea el país en el que tratemos personas con diabetes, es seguro que en cada uno existan retos de acceso a las diversas insulinas existentes. En algunas ocasiones he escuchado el argumento de "la mejor insulina es la que se puede pagar" y, en el sentido pragmático, esto es cierto, sin embargo, pudiera no ser enteramente correcto. Por ejemplo, existen algunos análisis de costo-beneficio que enseñan que en ciertos pacientes con diabetes (como los pacientes con diabetes de tipo 1 o diabetes de tipo 2 con altos requerimientos de insulina), el uso de análogos de insulina pudiera ser más costo-efectivo a largo plazo si pensamos en la reducción de los eventos de hipoglucemia. Esta heterogeneidad y diferencias en la disponibilidad y acceso remarcan la necesidad de buscar programas nacionales impulsados por políticas públicas de salud donde se busque un acceso generalizado a opciones de insulina tanto humanas como análogos para mejorar los desenlaces de control.

La situación relacionada a los dispositivos de entrega de insulina como las microinfusoras de insulina es aún más compleja. Esta terapia posee claros beneficios en grupos selectos de personas con diabetes y mejora de forma importante su control glucémico. Desafortunadamente, el acceso a esta opción terapéutica es aún más limitado por los costos iniciales y mensuales relacionados a los consumibles. Además, incluso si el paciente tiene cobertura de seguros privados de atención médica, este tratamiento en muchos casos no está cubierto, por lo que a largo plazo es complicado mantener el tratamiento. Aunado a ello, hay una ausencia de programas gubernamentales de acceso a estas terapias, lo que sin duda afecta a las porciones de pacientes con condiciones socioeconómicas más desfavorables. 

Un aspecto más a reflexionar es sobre la necesidad de generar información sobre el impacto socioeconómico de la insulinoterapia en nuestros pacientes. A mi punto de vista, la información existente sobre los aspectos de disponibilidad, acceso, costo, análisis de costo-beneficio e impacto de la insulinoterapia en Latinoamérica es reducida. Acepto que no conozco a fondo la situación de cada país y que por lo tanto pueda estar haciendo una inferencia incorrecta, sin embargo, creo que el vacío de información es amplio para muchos países, incluyendo el mío. Esto me parece relevante dado que la insulina es un recurso terapéutico muy valioso en diabetes y que sí su prescripción va en aumento (como lo comenté para México), entonces necesitamos datos nacionales representativos que permitan llevar a cabo evaluaciones correctas para la resolución de los temas de disponibilidad, acceso e idoneidad del tratamiento.

Estamos a 100 años desde que al Dr. Frederick Banting en Toronto, Canadá, se le ocurriera la idea de aislar los islotes pancreáticos para "encontrar la sustancia que aliviara la glucosuria" y que a través de su trabajo con Charles Best, J. J. R. Macleod y James Collip purificaran un extracto con insulina que cambió la vida de millones de personas. La insulina es un recurso terapéutico al momento imprescindible, el impacto que ha generado en el mundo es incalculable, por lo que en la actualidad tenemos la obligación de buscar que la mayor parte de personas que lo necesitan puedan acceder a él y que, además, puedan usar el tipo de insulina que les sea más útil y que les pueda dar el mayor beneficio para lograr sus metas de control terapéutico. En cierto sentido, todos los profesionales de salud debemos abogar porque este recurso pueda ser usado por toda aquella persona que lo requiera.

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