El pasado 7 de junio de 2021 la Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos aprobó aducanumab para Alzheimer en lo que ha resultado una controversia significativa al no considerar la recomendación de su propio panel asesor de no aprobar el fármaco. El 19 de junio los miembros del comité editorial de Medscape en español, en neurología, Dra. Zaira Medina López y psiquiatría, Dr. José J. Mendoza Velásquez, comentaron sobre esta aprobación, se presenta el video y la transcripción.
El texto fue editado para su mejor comprensión.
Dra. Zaira Medina López: Hola, soy la Dra. Zaira Medina grabando para Medscape en español. El día de hoy vamos a hablar sobre la reciente aprobación de aducanumab, un anticuerpo monoclonal dirigido contra el beta-amiloide para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer.
Sabemos que 50 millones de personas viven con demencia alrededor del mundo y se espera que este número crezca hasta 82 millones para 2030 y hasta 152 millones para 2050. La enfermedad de Alzheimer es la principal forma de demencia y causa alrededor de 60% a 70% de los casos.
El día de hoy nos acompaña el Dr. José Javier Mendoza Velásquez, médico psiquiatra. Bienvenido, doctor.
Dr. José J. Mendoza Velásquez: Muy buen días, mucho gusto. Siempre es un placer estar aquí con Medscape en español. Bienvenidos todos y muchas gracias por esta invitación.
Dra. Zaira Medina López: Vamos a hablar acerca de algunos de los aspectos importantes sobre la aprobación de este fármaco. Dr. Mendoza, ¿qué significa para la enfermedad de Alzheimer que haya sido aprobado un anticuerpo monoclonal dirigido contra el beta-amiloide?
Dr. José J. Mendoza Velásquez: Esta aprobación significa una ventana de esperanza, porque es una posibilidad terapéutica que no teníamos antes e igualmente, como hemos comentado y ustedes sabrán, nuestro arsenal farmacológico contra el Alzheimer es muy limitado y con un grado de efectos secundarios relacionados considerable. Asimismo, hasta este momento ninguno estaba enfocado en el deterioro.
Considero que la principal ventaja de tener un fármaco como este es precisamente que por fin tenemos algo que está dirigido a disminuir el impacto en el deterioro. Pero en realidad la línea derivada de los anticuerpos monoclonales contra el avance del Alzheimer parece una ventana importante de abrir. Probablemente no sea una solución, pero sí una ventana importante, ¿a usted que le parece doctora?
Dra. Zaira Medina López: Sí, efectivamente, memantina y los fármacos para los pacientes con Alzheimer como rivastigmina donepezilo, en los estudios iniciales en los que se aprobaron, eran para enfermedad de Alzheimer moderada-grave y este anticuerpo está indicado en pacientes con enfermedad de Alzheimer leve. Entonces, como usted bien lo dice, es una oportunidad de tratamiento para aquellos pacientes que inician con la enfermedad. Y ahora con estas nuevas definiciones para diagnosticar enfermedad de Alzheimer desde la etapa de deterioro cognitivo leve con el uso de biomarcadores, considero igualmente es una es una ventaja terapéutica y una oportunidad para los grandes centros de referencia que dispongan de pruebas con biomarcadores para establecer un diagnóstico temprano de enfermedad de Alzheimer.
Dr. José J. Mendoza Velásquez: Efectivamente, estos antecedentes me parece, como el abordaje protocolario del paciente con Alzheimer desde etapas tempranas, probablemente sea el que va a resultar más beneficiado con estos fármacos o con esta nueva línea de tratamientos. Es decir, la ventaja de que en este momento contamos con los biomarcadores para poder por lo menos tipificar y estadificar algunos procesos de deterioro cognitivo como Alzheimer e incluso ya de inicio temprano, nos da esta posibilidad de crear un abordaje protocolario. Sin embargo, requiere de múltiples elementos para establecer este abordaje protocolario.
Dra. Zaira Medina López: Sí, sobre todo considero que la visión de las demencias y del deterioro cognitivo en esta era, aunque en nuestro país todavía es un poco difícil por la accesibilidad de los biomarcadores, creo que debemos ver a las demencias como proteinopatías y no solamente como un deterioro cognitivo "simple y sencillo" y como cualquier "demencia senil", que es un término que ya prácticamente está obsoleto. Hay que empezar a ver a estos pacientes mediante un abordaje protocolario, bien establecido en la medida de lo posible, saber si existe o no un depósito de proteínas anormales y caracterizarlos de una manera un poco más organizada.
Entonces, ¿cuál considera va a ser la aplicabilidad de aducanumab en nuestra región, en Latinoamérica?
Dr. José J. Mendoza Velásquez: Considero que en los centros que estén muy acostumbrados a hacer abordajes protocolarios como ha mencionado en esta conversación. El saber que no todas las proteinopatías son la misma, es decir, una sinucleinopatía no va a verse beneficiada de esto o probablemente algunas otras variantes de demencias tampoco van a verse beneficiadas de estos porque tienen que ser exclusivamente aquellas relacionadas con el beta-amiloide. Y específicamente tendría que hacerse todo este proceso previo a la administración de un fármaco como este.
Asimismo, concuerdo con respecto a que en la realidad de nuestro país el abordaje de las demencias todavía está muy limitado a grandes centros de concentración de trabajo en demencia, particularmente ciertos institutos nacionales, ciertos centros de referencia nacionales localizados en diferentes puntos del país, privados o públicos. Es en estos sitios de México en donde esto probablemente llegue a ser funcional o una opción. En contraposición, la posibilidad de que esto, y creo que es muy importante comentarlo, sea algo que podamos aplicar desde nuestro consultorio o que nosotros vayamos a hospitalizar a un paciente para administrarlo es muy baja. Además, esto sin considerar el costo.
El acceso para nuestro país va a ser para un porcentaje muy limitado de las demencias que nosotros estamos trabajando. Si bien Alzheimer es la demencia más frecuente, las demencias altamente deteriorantes que significan todo un reto son múltiples, no solo es una y yo creo que en la realidad, no únicamente para nuestra región, no solo en este país, sino en Latinoamérica, va a ser esa, centros que han investigado ya mucho Alzheimer son los que van a poder administrar esto. No creo que sea una realidad palpable en el papel epidemiológico, pero sí va a ser una realidad que eventualmente nos va a dar evidencias locales.
Dra. Zaira Medina López: Sí, sobre todo aquellos centros que hacen investigación y que quizás puedan determinar que existe una forma pura de enfermedad de Alzheimer. Definitivamente sabemos que es posible que en México existan pocas formas puras de enfermedad de Alzheimer por tanta comorbilidad con diabetes, hipertensión, etcétera, igualmente es un tema que hay que revisar con mucho más detalle con estudios epidemiológicos mexicanos. Además sabemos que desafortunadamente tenemos poca accesibilidad de biomarcadores en muchos estados de la República.
Un punto súper importante y a mi parecer muy controversial sobre la aprobación de aducanumab, creo que es un punto muy álgido de este fármaco, es la seguridad y la evidencia de la eficacia. Sobre esto, ¿qué opina de la seguridad de aducanumab?
Dr. José J. Mendoza Velásquez: Sin duda, ya comentábamos que la seguridad es el principal riesgo de haber aprobado este fármaco. Me parece que la controversia, así como mencionaba al inicio doctora, la controversia venía de ahí. O sea, había muchas instancias que dijeron no, todavía no, espérense. Tenemos información sobre ensayos clínicos del fármaco desde el 2016. O sea, la investigación viene desde hace varios años y había habido muchos puntos álgidos que aparecían; no únicamente los procesos microhemorrágicos, sino el hecho de que solo funciona a dosis muy altas, no solamente el hecho de que las formas puras de Alzheimer son poco frecuentes. Entonces de manera particular esta aprobación viene en un momento donde sí es una ventana de esperanza, pero creo que es una ventana que se abrió un poquito a la fuerza.
Por ejemplo, cuando se lanzó esketamina, el Dr. Schatzberg mencionaba que era muy bueno tener un nuevo fármaco de estos, pero que la evidencia no era suficiente; y creo que nuestro resumen sobre aducanumab en este momento es ese. Es decir, tenemos un fármaco que es muy bueno tener, porque es muy bueno que exista un anticuerpo monoclonal dedicado a esto, pero la evidencia aún no es suficiente y la evidencia de daño, es decir, las posibilidades del desarrollo de complicaciones son muy grandes. El hecho de que se tenga que aplicar intrahospitalario limita las complicaciones de este daño, pero existe un daño.
Dra. Zaira Medina López: Efectivamente, creo que uno de los puntos más importantes es la presencia de las lesiones de microhemorragia relacionadas, sobre todo en quienes son portadores de apolipoproteína épsilon-4 (APOE4).
En el contexto de México, sabemos por estudios locales que un cierto porcentaje de nuestra población es portadora de este gen. Entonces sí tenemos que tener cierta precaución en quiénes vamos a indicar este fármaco y quién es un paciente adecuadamente seleccionado; como cualquier terapia hay que individualizar el caso. Quizás los pacientes con enfermedad de Alzheimer de inicio temprano en quienes se les hacen pruebas genéticas se me ocurre que podrían ser buenos candidatos. También aquellos pacientes que sean adecuadamente seleccionados en grandes centros de investigación podrían ser buenos candidatos y que sean adecuadamente monitorizados para recibir estas dosis de 10 mg/kg/mes durante un tiempo determinado.
Sin embargo, quizá el paciente que vemos en el consultorio, como ya lo decía, considero que ese paciente no necesariamente va a ser candidato para recibir aducanumab.
Y ya para finalizar, para nuestra audiencia, ¿cuáles serían las conclusiones principales de esta sesión?
Dr. José J. Mendoza Velásquez: Primero hay que situarnos en el momento en el que estamos. Esto no es una película de ficción, es decir, no es como que pasado mañana ya no va a existir el Alzheimer. Hay que situar la fantasía dentro de la realidad y eso es un pequeño avance; pequeñísimo, pero es un avance.
Asimismo, un punto importante es que el proceso de seguridad implica un reto que probablemente sea uno de los principales y es el hecho de que tenemos que trabajar en red, o sea, el hecho de que existan grandes centros de referencia, pero que no estemos comunicados con ellos también es un reto para nosotros como médicos. Hay que aprender a hablar más nosotros entre médicos, comunicarnos con estos centros que sí tienen la posibilidad de hacer biomarcadores, la posibilidad de tener investigación genética para que alguno de nuestros pacientes pueda encontrar un vínculo hacia allá, no todos, pero el paciente indicado.
Finalmente, creo que lo más importante es considerar que este fármaco es una esperanza que está muy limitada por la realidad. O sea, tenemos una nueva herramienta terapéutica que yo creo que en el futuro nos va a dar muchos más avances aprendiendo de otras áreas de la neurología puedo ver que por ejemplo, como mencionaba en la esclerosis múltiple el avance de los anticuerpos monoclonales también ha dado un par de resultados; tiene muchos años también y los resultados son poquitos, pero hay resultados. Entonces, eventualmente va a ocurrir algo así en el área de Alzheimer. Particularmente considero que este fármaco no es la solución, sin embargo es el inicio y eso es lo que creo que es digno de celebrarse aunque no es una solución para el problema epidemiológico que significa el Alzheimer.
Dra. Zaira Medina López: Claro que sí, muchas gracias. Considero indispensable la parte que destacó sobre la importancia de cominicarnos entre médicos, esto es lo ideal y necesario para el beneficio del paciente. Muchas gracias a todos por su atención.
Dr. José J. Mendoza Velásquez: Muchas gracias.
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Citar este artículo: Reflexiones sobre la aprobación de aducanumab en Alzheimer - Medscape - 5 de jul de 2021.
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