Para pacientes adultos externos con enfermedad de Crohn moderada a grave, la nueva guía de la American Gastroenterological Association (AGA) recomienda firmemente el tratamiento de inducción y de mantenimiento con ustekinumab o un agente anti-factor de necrosis tumoral alfa en vez de ningún tratamiento.[1]
"Aunque la evidencia relacionada que respalda el uso de infliximab y adalimumab fue de certeza moderada, la evidencia para el uso de certolizumab pegol fue de baja certeza", escribieron el Dr. Joseph D. Feuerstein, del Beth Israel Deaconess Medical Center en Boston, Estados Unidos, y sus colaboradores, en representación del AGA Clinical Guidelines Committee en Gastroenterology. Vedolizumab recibió una recomendación condicional basándose en evidencia menos robusta para la inducción en este contexto.
Los resultados en la enfermedad de Crohn han mejorado, probablemente "debido a diagnóstico más temprano, mayor uso de biofármacos, aumento o modificación del tratamiento con base en la gravedad de la enfermedad y tratamiento endoscópico del cáncer colorrectal", expresaron el Dr. Feuerstein y sus colaboradores.
Esta actualización refleja dichos cambios al recomendar firmemente la monoterapia con biofármaco en vez de la monoterapia a base de tiopurina para la inducción. También recomienda la "inducción temprana con un biofármaco, con o sin un inmunomodulador, más que retrasar su uso hasta después del fracaso de 5-aminosalicilatos o corticoesteroides, o ambos". Para esta última evaluación las guías señalaron que algunos estudios eran abiertos (lo cual aumentó el riesgo de sesgo) y que el tratamiento inicial mediante la combinación de un biofármaco y un inmunomodulador a veces podría dar por resultado tratamiento excesivo. No obstante, las asociaciones demostradas por los estudios entre el enfoque gradual y "un riesgo potencial de daño por progresión de la enfermedad se relacionaron con el tratamiento inadecuado de la enfermedad".
Las guías también recomiendan que los pacientes que nunca han recibido biofármacos reciban tratamiento de inducción con infliximab, adalimumab o ustekinumab, en vez de certolizumab pegol. Esta fuerte recomendación refleja los hallazgos de un metanálisis en red realizado por la American Gastroenterological Association en el cual certolizumab pegol fue el menos eficaz, sin datos de diferencias claras en la eficacia entre infliximab, adalimumab y ustekinumab.[2] Un metanálisis en red es un tipo de estudio que permite a los expertos comparar tratamientos de forma indirecta cuando se carece de estudios de comparación directa.
Para pacientes que nunca se han tratado con biofármacos o inmunomoduladores la guía recomienda tratamiento combinado con infliximab o adalimumab más una tiopurina en vez de la monoterapia con cualquiera de los dos biofármacos. Dada la falta de estudios aleatorizados controlados, no se hace ninguna recomendación en torno al tratamiento combinado con ustekinumab o vedolizumab.
Para pacientes que han recibido, pero nunca han respondido al tratamiento con anti-factor de necrosis tumoral alfa (los llamados no respondedores primarios), se recomienda firmemente ustekinumab y condicionalmente vedolizumab. En el caso de pacientes que al principio respondieron a infliximab y luego dejaron de responder (no respondedores secundarios), se recomiendan firmemente adalimumab y ustekinumab, mientras que vedolizumab se incluyó como otra recomendación condicional.
Para los pacientes con enfermedad luminal moderada a grave se recomiendan la inducción y el mantenimiento con infliximab, adalimumab, certolizumab pegol, vedolizumab o ustekinumab en vez de ningún tratamiento. Se recomienda la monoterapia con tiopurina más que ningún tratamiento para el mantenimiento de la remisión, pero no para la inducción. En el caso de metotrexato se recomienda monoterapia subcutánea o intramuscular en vez de ningún tratamiento. El único estudio disponible sobre metotrexato oral (12,5 mg/semana) fue negativo, y "no está claro si una dosis más alta hubiera sido más eficaz", de acuerdo con la guía. Recomiendan firmemente no utilizar 5-aminosalicilatos o sulfasalazina debido a la falta de eficacia para mantener la remisión, y recomiendan no utilizar natalizumab dado el riesgo de leucoencefalopatía multifocal progresiva. Los corticoesteroides se consideran preferibles a ningún tratamiento para la inducción, pero no para el mantenimiento.
En el caso de pacientes con enfermedad fistulizante, infliximab cuenta con "la evidencia más sólida" y recibe una recomendación firme para la inducción y el mantenimiento, mientras que adalimumab, ustekinumab y vedolizumab reciben recomendaciones condicionales. "En cambio, los datos indican que certolizumab pegol puede no ser eficaz para inducir la remisión de la fístula", afirma la guía. Para los pacientes con enfermedad perianal con una fístula activa, pero sin absceso, se recomienda firmemente combinar biofármacos con antibióticos en vez de monoterapia con biofármacos.
Las guías definen la enfermedad de Crohn moderada a grave como una puntuación de 220 o mayor en el Crohn's Disease Activity Index (CDAI), el valor de corte típico que se utiliza en ensayos clínicos. Las recomendaciones aplican para pacientes externos, pero en la mayoría de los casos también aplicaría para los hospitalizados.
Un comentario de experto que acompaña a la guía elogia sus "métodos rigurosos" basados en la metodología GRADE (Gradación de Recomendaciones, Valoración, Desarrollo y Evaluación).[3] La Dra. Edith Y. Ho, de la Stanford University School of Medicine, en California, Estados Unidos, y sus colaboradores, también elogian los "métodos innovadores" que se utilizaron para comparar los tratamientos y evaluar la calidad de los datos.
Además del metanálisis en red, la guía estableció una puntuación de diferencia mínima clínicamente importante (DMCI) de 10% para el riesgo de fracaso del tratamiento en comparación con placebo. Esto dio lugar a una guía clínicamente más relevante, como la recomendación condicional para vedolizumab en la enfermedad luminal pues este fármaco no cumplió el umbral de diferencia mínima clínicamente importante.
Por último, los comentaristas resaltaron que la guía tiene como propósito facilitar, no imponer, las decisiones de tratamiento: "La elección de fármacos y estrategias de tratamiento seguirá basándose también en el criterio clínico, y continuará fundamentándose en preferencias y valores específicos del paciente".
El American Gastroenterological Association en el Institute fue la única fuente de financiación. Cuatro coautores declararon vínculos con Celgene, Takeda, Pendopharm, Merck Canada, Guardant Health, Ferring y AbbVie. El Dr. Feuerstein y los otros coautores de las guías han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente. Algunos autores del editorial declararon relaciones con AbbVie, Pfizer y Janssen; los demás autores han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.
Este contenido fue originalmente publicado en MDEdge, parte de la Red Profesional de Medscape.
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Citar este artículo: Guía de práctica clínica: tratamiento farmacológico de la enfermedad de Crohn luminal y perianal fistulizante moderada a grave - Medscape - 24 de jun de 2021.
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