Trasplante hematopoyético autólogo de células madre en esclerosis múltiple: recomendaciones de la National Multiple Sclerosis Society
La esclerosis múltiple es una enfermedad neurodegenerativa e inflamatoria mediada inmunológicamente del sistema nervioso central caracterizada por recaídas y remisiones de síntomas neurológicos y acumulación variable de discapacidad a través del tiempo. A pesar de la existencia de diversos fármacos modificadores de la evolución de la enfermedad con diferentes mecanismos de acción, hay pacientes con esclerosis múltiple altamente activa con alto riesgo de progresión a la discapacidad en quienes los fármacos modificadores de la evolución tienen efectividad subóptima.
Por esta razón hay opciones terapéuticas bajo estudio incluyendo el trasplante hematopoyético autólogo de células madre, de células mesenquimatosas, de células madre pluripotenciales y de células progenitoras de oligodendrocitos, de estas opciones, la primera parece tener un uso potencial en esclerosis múltiple.
En el trasplante hematopoyético autólogo de células madre, un esquema de acondicionamiento depleta las células inmunes, incluyendo aquellas que se cree son "autorreactivas" en esclerosis múltiple. Las células extraídas son infundidas para reconstituir un sistema inmune menos reactivo; hay reducción de las células T efectoras, particularmente las TH17 y hay incremento en las células reguladoras CD4, CD25, CD127 y las células FoxP3.
En 2015, en el consenso internacional se hicieron las recomendaciones para los candidatos basadas en evidencia disponible, y se concluyó que esta opción terapéutica puede ser de utilidad en individuos con esclerosis múltiple de las siguientes características: menores de 50 años, con duración de la enfermedad < 5 años, enfermedad activa en imagen por resonancia magnética, estado ambulatorio y demostración de enfermedad activa a pesar del uso de fármacos modificadores de la evolución de la enfermedad.
En un metanálisis realizado por Sormani y sus colaboradores los pacientes con esclerosis múltiple que recibieron trasplante hematopoyético tuvieron tasas de NEDA (No Evidence of Disease Activity) de 78% a 83% a dos años y 60% a 68% a 5 años, mucho mayor que aquellos con terapia modificadora de la enfermedad, que oscila entre 13% y 46% a dos años.
Una guía para incluir pacientes con esclerosis múltiple agresiva en protocolo de trasplante como opción terapéutica pueden consistir en los criterios empleados en el estudio BEAT-MS.
Los candidatos debían tener entre 18 y 55 años, escala EDSS > 2 y < 5,5 con esclerosis múltiple altamente activa resistente al tratamiento definida como dos o más episodios de falla al tratamiento en los 24 meses previos y al menos un brote en los últimos 12 meses. El tratamiento altamente efectivo para este estudio incluyó natalizumab, ocrelizumab, rituximab y alemtuzumab. Muraro y sus colaboradores sugieren que el candidato ideal debe ser menor de 45 años, tener duración de la enfermedad menor 10 años con una forma recurrente-remitente de esclerosis múltiple o si es una forma progresiva, debe tener corta duración de la enfermedad. El paciente debe tener actividad inflamatoria clínicamente o por resonancia magnética demostrada en los 12 meses previos y EDSS menor a 6.
En cuanto a los protocolos para la supresión previa al trasplante se prefieren los esquemas linfoablativos y no los mieloablativos, ya que estos dañan la médula ósea. La selección del esquema de acondicionamiento óptimo depende de un balance entre la seguridad del procedimiento en la población de los pacientes con esclerosis múltiple para los que será utilizado y las características individuales del paciente.
El seguimiento de los pacientes trasplantados incluye lo siguiente:
Evaluaciones neurológicas: se deben realizar dos semanas después del egreso y después cada 2 a 4 meses por un neurólogo.
Evaluación cognitiva: debe ser en el momento basal y dentro de un año después del trasplante por neuropsicólogos con entrenamiento en estudio de pacientes con esclerosis múltiple.
Evaluación médica: monitorización de aparición de infecciones, administración de vacunas y antibióticos antivirales profilácticos de forma inmediata después del trasplante y cada dos a 3 meses durante dos años, ya sea por un hematólogo o especialista en medicina interna.
Imagen por resonancia magnética de médula espinal y encéfalo: realizarla a los seis meses del egreso y después al menos cada año para evaluar la aparición de nuevas lesiones y cambios en el volumen.
Evaluaciones serológicas: incluyen pruebas hepáticas, renales, tiroideas, conteo de CD4, CD8 y células B.
Apoyo psicológico durante la hospitalización y de manera individualizada al egreso.
| Lo más importante El trasplante autólogo de células hematopoyéticas puede ser una opción de tratamiento para los pacientes con en menores de 50 años que tienen duración de la enfermedad menor a 10 años y que continúan con intensa actividad inflamatoria a pesar de tratamiento modificador de la enfermedad. |
Miller AE, Chitnis T, Cohen BA, Costello K, y cols. Autologous Hematopoietic Stem Cell Transplant in Multiple Sclerosis Recommendations of the National Multiple Sclerosis Society. JAMA Neurol.1 Feb 2021;78(2):241-246. doi:10.1001/jamaneurol.2020.4025. PMID: 33104165. Fuente
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Citar este artículo: Polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria crónica, insomnio y su tratamiento farmacológico, y células madre en esclerosis múltiple - Medscape - 23 de jun de 2021.
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