Polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria crónica, insomnio y su tratamiento farmacológico, y células madre en esclerosis múltiple

Manejo farmacológico del insomnio

El insomnio se caracteriza por dificultad para iniciar o mantener el sueño, asociado con deterioro en el funcionamiento diurno que no es atribuible a otros factores ambientales que impidan el sueño, como la oportunidad inadecuada para dormir. El insomnio crónico se define cuando los síntomas ocurren al menos tres veces por semana durante tres meses. Alrededor de 30% de la población mundial tiene uno o más síntomas de insomnio, lo que se relaciona con aumento en el riesgo de enfermedad arterial coronaria, infarto agudo de miocardio, diabetes de tipo 2, obesidad, hipertensión arterial sistémica y mortalidad por todas las causas.

También se relaciona con trastornos psiquiátricos. La terapia cognitivo-conductual es el tratamiento de primera línea para insomnio e incluye la combinación multimodal con entrenamiento de relajación, reestructuración cognitiva, control de estímulos, restricción del sueño diurno e intervenciones de educación en higiene del sueño durante cinco semanas.

La neurobiología del insomnio más aceptada es el modelo 3 P, que caracteriza la etiología con factores predisponentes, precipitantes y los que lo perpetúan. El uso de sedantes hipnóticos se ha extendido durante largos años; si el insomnio se mantiene sin tratamiento, hasta 46% continuará sin dormir adecuadamente durante 3 años. Aproximadamente 2,5% de la población de Estados Unidos toma hipnóticos para el insomnio: 25% toma tratamiento nocturno durante cuatro meses o más.

Estudios recientes recomiendan el uso de eszopiclona y zolpidem de liberación prolongada para uso a largo plazo y ambos han sido aprobados por la Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos. Existe controversia sobre el uso prolongado de benzodiacepinas y su asociación con el desarrollo de demencia, pero un estudio poblacional reciente mostró ausencia de asociación con este desenlace y quizá debería ponderarse el riesgo de no tratar el insomnio crónico.

Algunas situaciones especiales incluyen el embarazo; sabemos que la calidad de sueño es pobre durante este periodo y puede haber depresión en algunas mujeres, generalmente las gestantes son excluidas de los ensayos clínicos de los hipnóticos y su uso es controversial. Los antihistamínicos, como difenhidramina y doxilamina son relativamente seguros en el embarazo.

Por otro lado, la prevalencia de insomnio en los adultos de edad avanzada es alta y los cambios en la composición corporal, la presencia de comorbilidades, polifarmacia y la farmacocinética requiere mayor cuidado al momento de prescribir hipnóticos. Algunos fármacos como eszopiclona, zolpidem de liberación prolongada y zaleplon han sido estudiados en adultos de edad avanzada y aparentemente son seguros a dosis bajas.

Ramelteon y doxepina también han sido estudiados en esta población, el primero mejora la latencia y el último tiene mejora en el mantenimiento del sueño con mínimos efectos adversos. Asimismo, suvorexant tiene mejora en el mantenimiento del sueño con muy pocos efectos adversos en esta población.

Finalmente, en pacientes con enfermedades renales o hepáticas se puede alterar el metabolismo de los hipnóticos (haciéndose más lento) ocasionando su acumulación y sedación excesiva, por lo cual se sugiere la dosis efectiva más baja en caso de que existan estas comorbilidades.

Las benzodiacepinas ejercen su acción terapéutica como moduladores alostéricos positivos en el sitio de unión del receptor GABA_A que potencia el efecto inhibitorio del GABA. A través de este mecanismo producen efecto sedante, ansiolítico, hipnótico, relajante del músculo y antiepiléptico. En la actualidad hay cinco benzodiacepinas aprobadas por la Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos para el tratamiento del insomnio en adultos, incluyendo: estazolam, flurazepam, quazepam, temazepam y triazolam. Los efectos adversos incluyen ataxia, mareo, letargia, sedación, somnolencia, apnea y visión borrosa.

Los neuropéptidos orexina A y B y sus receptores asociados OX₁R y OX₂R son críticos para la regulación del ciclo sueño-vigilia. Suvorexant vendido como Belsomra^TM y lemborexant son antagonistas duales OX₁R/OX₂R que suprimen el despertar. La dosis de suvorexant en ensayos clínicos es de 15 a 30 mg en adultos de edad avanzada y de 30 a 40 mg en el resto de adultos, pero actualmente la FDA sugiere comenzar con dosis de 10 mg y titular la dosis hasta 20 mg/día. Los efectos adversos más importantes incluyen somnolencia, fatiga, sueños anormales, boca seca y diarrea. Existe cierta preocupación por incremento en el riesgo de suicidio con dosis más altas.

Melatonina es una hormona producida por la glándula pineal y regula el ciclo sueño-vigilia, es un agonista completo de los receptores tipos 1 y 2 y un hipnótico débil. Algunos metanálisis han demostrado mejora en la latencia y el tiempo total del sueño, pero estos efectos son modestos al ser comparados con otros hipnóticos.

La dosis es poco clara, algunos estudios sugieren entre 0,1 y 5 mg y tiene perfil de seguridad alto cuando se compara con placebo incluso con dosis hasta 10 mg. Ramelteon es un agonista de los receptores 1 y 2 de melatonina y en un metanálisis se observó mejora en la latencia y calidad de sueño sin cambio en el tiempo total del mismo, se ha estudiado en mayores de 65 años y parece ser seguro.

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Citar este artículo: Polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria crónica, insomnio y su tratamiento farmacológico, y células madre en esclerosis múltiple - Medscape - 23 de jun de 2021.