La cara y la cruz del coronavirus en la eliminación de la hepatitis C en España

Dr. Javier Cotelo

21 de junio de 2021

Encuentre las últimas noticias y orientación acerca de la COVID-19 en el Centro de información sobre el coronavirus (SARS-CoV-2).

MADRID, ESP. La pandemia de COVID-19 alteró muchos programas de microeliminación de la hepatitis C en España, cuestión que hay que reactivar cuanto antes. Sin embargo, también tuvo impacto muy positivo, marcando la pauta para descentralizar el diagnóstico extrapolable para el virus de la hepatitis C.

Dr. Federico García

Durante el XXIV Congreso Nacional de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC), el Dr. Federico García, jefe del Servicio de Microbiología del Hospital Universitario San Cecilio de Granada, y nuevo vicepresidente de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica, abordó el camino recorrido en España para eliminar la hepatitis C, que se ha visto ralentizado por la pandemia. Señaló que es indispensable reactivar cuanto antes todos los programas de microeliminación, así como involucrar a los decisores políticos y establecer planes autonómicos para lograrlo.

El Plan de Eliminación de la Hepatitis C, ha evolucionado de forma muy positiva en cuanto a todas las iniciativas de nuevas estrategias de diagnóstico. En plena pandemia (julio 2020) salió a la luz la Guía de cribado de la hepatitis C, con amplio número de expertos, incluso decisores políticos y de salud pública, en la que participó el Dr. García, y donde se pusieron de manifiesto las indicaciones de cribado para esta infección. La guía no recomienda el cribado universal en personas sin síntomas, signos ni antecedentes de exposición o situación de riesgo ni cribado etario.

Potenciar el diagnóstico en vulnerables

Se reconoció la necesidad de potenciar el diagnóstico como actividad oportunista, dirigido a una serie de poblaciones vulnerables (adictos a drogas por vía parenteral, coinfección por virus de inmunodeficiencia humana [VIH], prisiones, migrantes, hombres que tienen sexo con hombres, y personas con problemas de salud mental). "Los nuevos escenarios asistenciales requieren acercar el diagnóstico al paciente. Aquí entran en juego las estrategias de diagnóstico descentralizado; estos pacientes en esos circuitos no llegan a los hospitales y, por tanto, hay que salir para acceder a ellos. También se puede usar el diagnóstico descentralizado integrado, que recoge muestras en estos entornos y se traen al hospital para hacer el diagnóstico", señaló el microbiólogo.

Esto ha abierto la puerta a una serie de pruebas rápidas, como el Oraquick, que es el más extendido, pero hay muchos otros (Lab Men HCV, Multisure HCV, Advanced Quality, etc.).

La COVID-19 saca los test del laboratorio

El Dr. García señaló: "Quiero reconocer que la COVID-19 puede suponer un cambio de paradigma en cuanto a que todos estos test estén disponibles fuera de los laboratorios de diagnóstico para dichas poblaciones. Hay que aprovecharlo y que no se marche para utilizarlo en la hepatitis C".

Además, el diagnóstico desintegrado centralizado pasa en gran medida por los test de gota de sangre seca, una herramienta muy importante en la que también el grupo del experto está trabajando.

"Debemos implementar estrategias que consigan que el diagnóstico en un solo paso tenga su fruto, y por eso tenemos que conseguir que todos los diagnosticados acaben tratándose y curándose. Nuestro grupo presentó en 2019 una estrategia que lo conseguía en una mediana de 13 días (7,5 a 19) desde el diagnóstico hasta que el paciente está tratado, con circuitos de citación directa con los servicios de enfermedades infecciosas y hepatología", añadió el Dr. García.

Estrategias españolas de vanguardia

España es uno de los países de vanguardia en cuanto a estrategias de microeliminación en poblaciones vulnerables; un ejemplo que lo constata es el llevado a cabo en el Hospital General Universitario de Valencia, que estableció mecanismos de citación directa e inmediata a través de WhatsApp. Otro programa fue el del Hospital Universitario de Canarias, donde hicieron un plan general para eliminar el infradiagnóstico, para el diagnóstico subóptimo y la derivación con diferentes estrategias para poblaciones vulnerables.

Un tercer ejemplo es el programa Hepcare del Hospital Universitario de Valme de Sevilla, donde hacen estrategias de cribado puerta a puerta con el acompañamiento de los pacientes y seguimiento simplificado, que asegura el acceso a tratamiento de todos los pacientes diagnosticados. También el Hospital Universitario Infanta Leonor de Madrid hizo un gran trabajo con unidades móviles de cribado en la Cañada Real, donde se encuentran muchos adictos a drogas por vía parenteral.

El Dr. García destacó: "Sin duda, además de descentralizar el diagnóstico debemos conseguir descentralizar el tratamiento, para poder avanzar en la eliminación de la hepatitis C".

Coste-efectividad del cribado poblacional

Otro tema importante fue la solicitud de un informe sobre la evidencia de la eficacia clínica y del coste-efectividad del cribado poblacional del virus de la hepatitis C a la Red de agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y Prestaciones del Sistema Nacional de Salud. Los argumentos se basaron en muchos estudios, pero sobre todo en los de la Dra. María Buti, en los que presentaba datos certeros sobre el coste-efectividad en la detección de casos y en el tratamiento de la hepatitis C en función de la carga de la enfermedad.[1]

Por otra parte, la posibilidad de hacer cribados está recogido en muchas guías, algunas nacionales, como el posicionamiento de la Asociación Española para el Estudio del Hígado, que propone la combinación de varios métodos de cribado, como el poblacional etario del virus de la hepatitis C.[2]

"Aunque hay más de 143.000 pacientes tratados todavía quedan muchos otros subsidiarios de tratamiento que tenemos que encontrar y muchos de ellos no están entre las poblaciones vulnerables, hay que localizarlos también", destacó el Dr. García.

Finalmente resaltó la importancia de contar con planes regionales de eliminación para avanzar, pero hasta el momento solo hay tres comunidades donde se han publicado; en otras cuatro se están empezando a desarrollar, y en el resto no existen.

Hepatitis E: dos enfermedades en una

Dr. Antonio Rivero

El Dr. Antonio Rivero, jefe de sección de la Unidad de Enfermedades Infecciosas del Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba, recién elegido presidente de esta sociedad científica, expuso el tema de la hepatitis E dando algunas pinceladas sobre la elevada seroprevalencia en España, los marcadores de evolución, y sobre todo, en saber si es necesario el cribado para este virus E en los centros de transfusión.

La hepatitis E integra dos enfermedades en una: la de los genotipos 1 y 2, que podemos definir como hepatitis E epidémica con grandes brotes por consumo de agua contaminada; por otro lado, la hepatitis E zoonótica, que afecta a Europa, con los genotipos 3 a 8, por consumo de alimentos como leche no pasteurizada o moluscos, carne de jabalí o cerdo. En Galicia se ha detectado ARN viral en moluscos bivalvos y erizos de mar. También se transmite mediante procedimientos intrahospitalarios como trasplantes y transfusiones.

El Dr. Rivero enfatizó: "Pensamos en hepatitis agudas cuando una de las principales manifestaciones extrahepáticas de la hepatitis E consiste en  manifestaciones neurológicas. Además es una de las hepatitis a la que menos atención se le presta desde el punto de vista asistencial; está infravalorada e infradiagnosticada, y falta mucho camino por recorrer para colocarla en su sitio. Como suele enmascararse, es como una hepatitis inducida por fármacos, detrás de la que se esconde gran porcentaje de hepatitis E".

La situación epidemiológica a nivel nacional, según el 2º Estudio de Seroprevalencia en España de septiembre de 2020, refleja prevalencia global de anticuerpos de inmunoglobulina G de 15%, sobre todo en mayores de 50 años, y mayor en hombres que en mujeres. Los jóvenes de 30 años presentan prevalencia de 7%, por tanto, es un problema real que está lejos de ser eliminado. Como limitación del estudio está el hecho de que solo se determinó la inmunoglobulina G indicativa de infección pasada y no evalúa la infección activa con inmunoglobulina M o con reacción en cadena de la polimerasa.

El cribado con inmunoglobulina M siempre con reacción en cadena de la polimerasa

En cuanto a la dinámica de los marcadores de evolución, en las primeras fases se puede detectar carga viral por reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en sangre, orina y heces hasta el mes y medio. A partir de ahí se generan anticuerpos anti-inmunoglobulina M que pueden durar hasta 6 meses, y desde el segundo mes posinfección se producen anticuerpos de inmunoglobulina G.

"Según un estudio sobre 68 pacientes que presentaremos en el ECCMID 2021, la inmunoglobulina M tiene el problema de que si solo empleamos este anticuerpo tendremos 20,6% de falsos negativos, por tanto, la recomendación es que además de incluir la serología en el cribado se debe pedir la reacción en cadena de la polimerasa, como recomiendan las guías europeas", indicó el Dr. Rivero.

La inmunoglobulina G solo tiene valor para estudios epidemiológicos, no clínico ni preventivo, porque hay serorregresiones a los 2 años (20%), y en pacientes con cirrosis, hasta los 5. Desconocemos la dinámica de este marcador y si genera inmunidad duradera. Sobre la reacción en cadena de la polimerasa, "también tiene sensibilidad para determinados serotipos emergentes, pero hay que actualizar constantemente los equipos diagnósticos para un virus con tanta variabilidad genética", añadió el especialista.

¿Es necesario cribar el virus de la hepatitis E en hemoderivados?
La prevalencia de infección por virus de la hepatitis E en donantes de sangre a nivel europeo es muy dispar; España se sitúa en un nivel medio/alto alrededor de 1 cada 2.500 donaciones, Francia y Alemania 1 cada 1.500 aproximadamente, y aquí se ha implementado este cribado. Sabemos que este virus puede transmitirse por transfusiones en todos los países europeos, incluido el nuestro.
La Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica recomienda cribar en todos los donadores de órganos, vivos y fallecidos.[3] También estudios de prevalencia de infección por virus de la hepatitis E en donaciones de sangre por áreas, adecuando estrategias según datos obtenidos. Actualmente solo está implementado el cribado en Cataluña y Asturias.
El Dr. Rivero comentó las estrategias de reducción del riesgo: inactivación viral mediante procedimientos y cribado de hemoderivados (universal frente a selectiva en prueba de ácido nucleico de donante individual (ID-NAT) frente a prueba de amplificación de ácido nucleico con mini-pool (MP-NAT). "Sobre la inactivación viral, malas noticias, no hay tratamientos efectivos para inactivar el virus en los hemoderivados, por lo que debemos pensar en implementar cribados. Sabemos que existe un medio de inactivación para componentes plaquetarios a través de los rayos ultravioleta C, pero no está disponible en todos los bancos de sangre y es un procedimiento costoso y complejo".
Cribados en hemoderivados: el universal, que consiste en cribar todas las donaciones, es coste-eficaz en función del riesgo epidemiológico de la zona. Otra opción es el cribado selectivo, que tiene menor coste, pero precisa de una infraestructura paralela que no siempre es viable en los centros de transfusión. "Lo que está claro es que hay que utilizar técnicas de amplificación de ácidos nucleicos porque la serología tiene baja sensibilidad y alta tasa de falsos negativos", señaló el experto.
Por otro lado, el cribado selectivo de poblaciones de riesgo, como en los receptores de transfusiones, donde se equipara el riesgo al alimentario, cuando reciben 13 transfusiones a lo largo de su vida, 11,8% de los pacientes tiene riesgo grave de presentar una infección por el virus de la hepatitis E (pacientes con inmunocompromiso, con cirrosis y con virus de inmunodeficiencia humana), sin embargo, no parecen estar bien definidas estas poblaciones de riesgo, que podrían ampliarse con todos los pacientes oncológicos, sobre todo los afectados de tumores hematológicos.

El Dr. García ha declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente. El Dr. Rivero reconoce pago a institución y apoyo línea de investigación: ISCIII, Consejería de Salud Junta de Andalucía. AbbVie, ViiV Healthcare, Vircel. Pagos directos por ponencias y opinión de expertos: Bristol Myers Squiib, ViiV Healthcare, Janssen Cilag, MSD y Roche.

Siga al Dr. Javier Cotelo de Medscape en español en Twitter @Drjavico.

Para más contenido siga a Medscape en Facebook, Twitter, Instagram y YouTube.

Comentario

3090D553-9492-4563-8681-AD288FA52ACE
Los comentarios están sujetos a moderación. Por favor, consulte los Términos de Uso del foro

procesando....