MADRID, ESP. Parece haber suficientes argumentos clínicos y microbiológicos para actualizar las guías que todavía no lo están, en la línea de abordar la infección gonocócica no complicada con monoterapia, en detrimento de la biterapia, según la presentación del tema en el XXIV Congreso Nacional de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC).[1]
Actualizar las guías
Dra. Ma Jesús Barberá Gracia
La Dra. Ma Jesús Barberá Gracia, del Servicio de Enfermedades Infecciosas del Hospital Universitario Vall d'Hebron, en Barcelona, centró su exposición en el manejo terapéutico y argumentó la conveniencia de plantear un cambio en las recomendaciones del tratamiento de la infección gonocócica en España. Con las concentraciones inhibitorias mínimas actuales, ceftriaxona a dosis de 1 g en monoterapia garantiza la erradicación de la infección no complicada de cualquier localización. Por otro lado, restringir el uso de azitromicina podría mitigar el creciente aumento de resistencias.
En estos momentos se están actualizando las guías y las que están pendientes (OMS, SEIMC y la australiana) siguen recomendando la terapia dual como primera opción. Pero estas recomendaciones no se basan en evidencias demasiado sólidas, según la opinión de expertos. "Cuando se instauró la biterapia se recomendó aumentar las dosis de ceftriaxona. Eso mejoró la sensibilidad a cefalosporinas de tercera generación, no así la resistencia a azitromicina que se ha disparado en Europa, Estados Unidos y en otros países del mundo", señaló la Dra. Barberá Gracia.
Recordó que varios trabajos, uno muy reciente, pendiente de publicarse, apunta de forma muy significativa que la eficacia de azitromicina para eliminar la clamidia no es tan efectiva como doxiciclina.[2] Por otra parte, este macrólido tiene una vida media muy larga que puede condicionar un cambio en el microbioma intestinal, y de otros posibles patógenos. Se detectaron genes de resistencia a macrólidos en niños tratados mensualmente con este antibiótico durante 4 años.
La terapia dual no alcanza las expectativas
La Dra. Barberá Gracia señaló: "Del beneficio esperado de la terapia dual (prevenir la resistencia a ceftriaxona y tratar coinfecciones por Chlamydia trachomatis ) a la realidad (baja incidencia de resistencia a ceftriaxona, aumento de la incidencia de resistencia a azitromicina y potencial impacto en otros gérmenes comensales o patógenos concurrentes), queda un poco en el aire y, por tanto, habría que reevaluar por parte de los organismos si recomendar la terapia dual".
Así, las guías europeas, británicas y norteamericanas han renovado sus protocolos y se dirigen a promover la monoterapia; la primera guía deja abierta las dos opciones con ceftriaxona (1 g) más azitromicina (1 g) o ceftriaxona (1 g), y prueba de resistencia en cualquier localización y en monoterapia. Tanto las guías británicas como las norteamericanas apuestan por ceftriaxona (1 g el primero y de 500 mg el segundo) y si no se puede descartar coinfección por clamidia, añadir doxiciclina (100/12 horas durante 7 días). Solo aconsejan pruebas de resistencias en las localizaciones faríngeas. Es muy importante que al detectar un fallo terapéutico se reporte para ver cómo avanza la situación epidemiológica.
Preocupan las resistencias a azitromicina
"En nuestra experiencia, en Barcelona con cepas de los años 2013 y 2017 teníamos resistencia a ceftriaxona de 0,3%, a cefixima de 4,9% y azitromicina de 2,7%.[3] En noviembre de 2018 instauramos la monoterapia con ceftriaxona de 1 g y prácticamente son anecdóticas las resistencias a esta, en cefixima ha bajado de 2%, aunque preocupa el aumento de resistencias a azitromicina en los últimos 2 años", añadió la experta.
Sin alternativa a la monoterapia con ceftriaxona
La Dra. Barberá Gracia autorrespondió si podemos utilizar otros fármacos en monoterapia con la misma eficacia que ceftriaxona: "Hasta ahora no hay alternativa, aunque se cuenta con algún estudio que apunta a alguna oportunidad. Se estudió si gentamicina podía erradicar el gonococo de la faringe en terapia única 160 mg, pero cuando llevaban 10 pacientes evaluables se interrumpió por su no viabilidad para dicho objetivo".
Posteriormente, otro trabajo con gentamicina dual frente a ceftriaxona, ambos con azitromicina adicional, demostró no inferioridad en los casos de localización rectal y faríngea.[4]
Oportunidad de testar la resistencia a quinolonas
La oportunidad que se nos presenta es la de hacer determinación de genes que muestren la resistencia a las quinolonas, como el gyrA que aproxima resistencia a ciprofloxacino de 98%.
"Esto sería muy útil en los pacientes asintomáticos en los que detectamos el gonococo. Esta información de sensibilidad a quinolonas es muy buena opción en la gonococia, incluso de localización faríngea cuando es sensible. Las últimas guías incorporan alternativas en la infección no complicada y consideran a ciprofloxacino oral de 500 mg (no en gestantes) como muy buena alternativa de primera opción si sabemos que es sensible", apuntó la infectóloga.
El enfoque desde la microbiología
Por otro lado, el Dr. Mario Rodríguez-Dominguez, del Servicio de Microbiología del Hospital Universitario Ramón y Cajal de Madrid, abordó el punto de vista de la microbiología y epidemiología en las resistencias en el ámbito de la discrepancia sobre terapia dual o monoterapia.
El microbiólogo señaló: "Las técnicas moleculares de amplificación de ácidos nucleicos tienen como ventaja un diagnóstico algo más rápido, permiten detectar coinfecciones, permiten la autotoma y se pueden utilizar muestras de saliva y frotis vaginal. Pero no están exentas de inconvenientes como la detección del ADN, aunque este no sea viable, lo cual sería muy importante en los test de curación".
Técnicas de secuenciación en la línea de salida
En la actualidad se tiende a emplear herramientas moleculares para la detección de marcadores de resistencia y en un futuro próximo se usarán técnicas de secuenciación para dar respuesta rápida, además detectar marcadores de resistencia.
La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) puede ser una herramienta útil para identificar mutaciones de resistencia; ya hay muchos grupos que han desarrollado modelos, aunque el problema de esto es que para las cefalosporinas no presentan buena sensibilidad porque no tienen relación directa con concentración mínima inhibitoria aumentada y en las cepas sensibles con concentración mínima inhibitoria baja también se pueden encontrar determinadas mutaciones, señaló el microbiólogo.
El gonococo es resistente a todo lo ensayado
"Neisseria gonorrhoeae a lo largo de su historia ha demostrado tener un genoma excesivamente plástico y ha adquirido resistencias a todos los tratamientos que se han ensayado contra ella", señaló el Dr. Rodríguez-Dominguez.
Desde 2010 se han detectado cepas resistentes frente al que hasta hoy se considera la última opción de tratamiento, una cefalosporina de tercera generación. La mayoría de los mecanismos de resistencia del gonococo consiste en mutaciones puntuales o bombas de flujo y en contadas ocasiones por plásmidos, que probablemente induzcan resistencia total. Sin embargo, los otros mecanismos darán resistencias con concentración mínima inhibitoria aumentada, pero no completamente resistentes, hecho importante a tener en cuenta a la hora de los tratamientos.
Argumentos a favor y en contra
El experto destacó: "Un punto en contra para utilizar la terapia dual es que la adquisición de estas mutaciones de resistencia en gonococo suponen alto costo de fitness, es decir, que no va a facilitar la persistencia de estas cepas resistentes. Sin embargo, otros grupos han demostrado que con la suficiente presión selectiva de estas cepas el gonococo desarrollará mutaciones compensatorias, lo que sería un argumento a favor de la terapia dual".
El porcentaje de resistencias en España es menor de 5% para cefalosporinas de tercera generación y de 10% a 20% para azitromicina. A nivel mundial actualmente no parece que estos porcentajes hayan aumentado, aunque en el sudeste asiático es un problema hasta con 30% de resistencias. En Europa, según el estudio Euro-GASP, en países como Italia o Chipre las resistencias a las cefalosporinas pueden llegar hasta 20%.[5]
Terapia dual: ¿aumentadora de resistencias?
El efecto de la introducción de la terapia dual con ceftriaxona y azitromicina en el año 2012 apuntó disminución de la resistencia media europea, que se sitúa en 13% (España: 17,5%) para la primera, y no ha tenido ningún efecto sobre la disminución de las cepas resistentes para la segunda, lo que lleva a pensar que la terapia dual está aumentando las resistencias a azitromicina.
En un trabajo nacional se estudian cepas de más de 2.500 aislados, 10 hospitales durante 1,5 años, detectan 1,7% de resistencia a cefixima, 0,2% a ceftriaxona (muy bajo y no preocupante), y sin embargo, un elevado 12,1% a azitromicina.[6]
El Dr. Rodríguez-Dominguez agregó: "El gonococo siempre nos sorprende y siempre se adapta; ya se han descrito fallos a la terapia dual, casos descritos en cepas de Japón y Australia, que al parecer comparten mutaciones, lo que podría llevar a desarrollar un sistema de reacción en cadena de la polimerasa para detectarlas".
La Dra. Barberá Gracia y el Dr. Rodríguez-Dominguez han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.
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Citar este artículo: ¿Monoterapia o biterapia en infección gonocócica no complicada? - Medscape - 17 de jun de 2021.
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