Mini-examen clínico: ¿Qué sabe sobre la relación entre enfermedad cardiovascular e infección por el virus de inmunodeficiencia humana?

Dra. Lucila Carosella; Dra. Mirza Rivero

Conflictos de interés

9 de julio de 2021

COLABORACIÓN EDITORIAL

Medscape &

La fisiopatología es multifactorial e involucra:

  1. Mayor prevalencia de factores de riesgo cardiovascular convencionales y no convencionales.

  2. Alteraciones metabólicas relacionadas a la enfermedad y su tratamiento.

  3. El papel inflamatorio sistémico de la infección por virus de inmunodeficiencia humana en sí misma.

La relación de estos tres factores produce inflamación crónica, estimulación de la respuesta inmune y consecuentemente disfunción vascular y aterotrombosis.

Si bien estos pacientes presentan cifras de colesterol total bajas, el colesterol unido a lipoproteínas de alta y baja densidad se encuentra aumentado. Asimismo, se ve aumento de triglicéridos y ácidos grasos libres, configurando un cuadro de dislipidemia.[9] A su vez presentan mayor incidencia de tabaquismo, hipertensión arterial, resistencia incrementada a la insulina y diabetes, siendo esta última hasta 4 veces más frecuente que en la población general.[7,10] También se describe mayor asociación a factores de riesgo no convencionales, como consumo de alcohol y depresión.[11]

Los fármacos antirretrovirales influyen en el desarrollo de enfermedad cardiovascular. El tratamiento antirretroviral de gran actividad produce efectos adversos caracterizados por alteraciones del metabolismo de los lípidos y de la glucosa, que generan toxicidad mitocondrial y secundariamente miocardiopatía o deterioro de la función ventricular.

Se han descrito hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, aumento de la resistencia a la insulina con hiperinsulinemia, incremento de péptido C, diabetes y síndrome de lipodistrofia en relación con la medicación.[12]

Los inhibidores de proteasa son los fármacos más comúnmente asociados a las repercusiones metabólicas y a interacciones farmacológicas.[5,13]

El estudio SMART, publicado en 2006, dejó en evidencia el papel de la infección por virus de inmunodeficiencia humana en sí misma en el desarrollo de enfermedad cardiovascular. Este estudio comparó el tratamiento precoz frente al iniciado con recuento de linfocitos CD4+ < 250/mm3, para evaluar si un inicio más tardío podía limitar la toxicidad y los eventos cardiovasculares asociados al tratamiento antirretroviral de gran actividad. El estudio debió suspenderse de forma prematura por incremento de síndrome de inmunodeficiencia adquirida y muerte en los pacientes con tratamiento guiado por CD4. Además se observó que el grupo de pacientes no tratados presentó más eventos cardiovasculares (HR: 2,6; IC 95%: 1,9 a 3,7; p < 0,001) y mayor mortalidad cardiovascular y total.[14]

Se pueden identificar mecanismos directos e indirectos por los cuales el virus genera enfermedad cardiovascular, entre ellos el efecto proinflamatorio de las proteínas virales, la inmunosupresión y la depleción de linfocitos CD4+, la translocación microbiana por el aumento de permeabilidad intestinal y las alteraciones en el metabolismo lipídico.[15] La replicación viral estimula la activación inmunitaria, fomenta la vasoconstricción, inflamación y disfunción endotelial a través de la proteína TAT. Así se genera el depósito de lípidos y la formación de placa. A su vez afecta a células endoteliales y fomenta un estado de hipercoagulabilidad que conduce a progresión de la enfermedad.[16]

Se ha observado aumento de numerosos biomarcadores de inflamación crónica en la población con virus de inmunodeficiencia humana positivo: interleucina-6, interleucina-10; factor de necrosis tumoral alfa, adiponectina, VCAM-1, ICAM-1, factor de Von Willebrand, dímero D, entre otros.[17] Estas concentraciones permanecen elevadas incluso con tratamiento antirretroviral adecuado.[18]

También se propone que los pacientes con coinfección por citomegalovirus o virus de la hepatitis C (frecuente en esta población), por mecanismos aún no dilucidados, podrían tener mayor incidencia de enfermedad coronaria.[11]

Un papel importante en el estado de inflamación crónica es el que se produce por aumento de la permeabilidad intestinal. Este es generado a partir de la depleción de linfocitos CD4+ en la mucosa, con translocación bacteriana hacia el sistema porta e hígado y activación inmune secundaria.[19]

Como vemos, la fisiopatología invocada es compleja y responsable de la mayor incidencia de eventos cardiovasculares.

Para más información sobre la fisiopatología del virus de inmunodeficiencia humana, lea https://emedicine.medscape.com/article/211316-overview#a3.

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