GRAPPA refina recomendaciones para el tratamiento de la enfermedad psoriásica

Sara Freeman

Conflictos de interés

14 de junio de 2021

El Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis (GRAPPA) ha incluido más fármacos y datos y avanza hacia un enfoque un poco más escalonado para tratar algunas formas de enfermedad psoríásica en la última versión de sus recomendaciones.[1,2]

Dra. Laura Coates


"En los últimos años ha habido gran aumento en el número de fármacos" disponibles para tratar la psoriasis y la artritis psoriásica, indicó la Dra. Laura C. Coates, Ph. D., en una entrevista previa a la presentación del proyecto de recomendaciones en el Congreso anual de la British Society for Rheumatology.

"Lo bueno de contar con más fármacos es que se tienen más opciones, pero en realidad estas recomendaciones adquieren aún más importancia porque se vuelve más complicado escoger el tratamiento óptimo para los pacientes", añadió la Dra. Coates, becaria de investigación clínica sénior en la University of Oxford, en Oxford, Inglaterra.

Dra. Laure Gossec

"Llevamos tiempo esperando algunas de las nuevas recomendaciones de GRAPPA", comentó la Dra. Laure Gossec, Ph. D., de la Sorbonne University y el Pitié-Salpêtrière Hospital, en París, Francia.

La última versión de la guía fue desarrollada en 2015 y publicada en 2016, y desde entonces se ha contado con nuevos datos sobre los inhibidores de cinasa Janus y los inhibidores de interleucina-23, por ejemplo, que ahora se han incorporado en las versiones actualizadas junto con los antiguos incondicionales que son los fármacos antirreumáticos modificadores de enfermedad sintéticos habituales y los inhibidores del factor de necrosis tumoral.[3]

"Creo que podemos ver más similitudes, pero también diferencias, en comparación con la versión previa de las recomendaciones", añadió la Dra. Gossec.

Una similitud es que las recomendaciones conservan su enfoque modular u orientado a dominio, manteniendo la forma central en que los médicos utilizamos las recomendaciones con base en los cuadros clínicos de los pacientes. Por consiguiente, cubrirán el tratamiento de artritis periférica, enfermedad axial, entesitis, dactilitis y enfermedades de la piel y de las uñas de forma individual.

Sin embargo, lo diferente es que el dominio de las comorbilidades se ha dividido en dos para abarcar comorbilidades generales y dar orientación más específica sobre el tratamiento de la enfermedad intestinal inflamatoria y la uveítis, "las cuales, 'estrictamente hablando', pueden no tratar los reumatólogos o los dermatólogos, sino que son manifestaciones que pueden aparecer en la enfermedad psoriásica", señaló la Dra. Gossec.

La enfermedad intestinal inflamatoria y la uveítis "son parte de todo el síndrome de espondiloartritis y por lo general están relacionadas. Muchos fármacos tienen autorizaciones en esos campos en particular. La evidencia es mucho más sólida para los fármacos que se han de elegir cuando una persona tiene artritis psoriásica y enfermedad de Crohn o artritis psoriásica y uveítis", señaló.

Respecto al resto de las comorbilidades, piensen en "enfermedades cardiovasculares, hepáticas, infecciones (todas las comorbilidades 'normales') y por lo general es donde se cuenta con menos datos en los cuales fundamentar la utilización de fármacos", añadió.

Nuevas declaraciones generales de principios y postura

El objetivo de las recomendaciones realmente no ha cambiado desde la primera versión de la guía en 2009, indicó la Dra. Coates en su presentación. Tiene como propósito proporcionar a los médicos recomendaciones "basadas en la mejor evidencia disponible" para el tratamiento de los pacientes con enfermedad psoriásica.

Para este fin se ha seguido un proceso minucioso, que comienza con el planteamiento de las preguntas PICO (Paciente/población/problema, intervención, comparación, desenlace), seguido de búsquedas sistemáticas en la literatura, extracción de datos y análisis para evaluar la calidad de la evidencia y la califican en consecuencia antes de utilizarla para fundamentar las declaraciones de la recomendación.

Hay un nuevo principio general que declara: "Estas recomendaciones, que incluyen los datos más actuales en torno a la evaluación óptima y los enfoques terapéuticos en la artritis psoriásica, presentan consideraciones contextuales para posibilitar la toma de decisiones compartida", destacó.

Los otros principios generales siguen siendo los mismos que los de la versión de 2015, con "cambios menores en la redacción en particular en torno al principio general de las comorbilidades", indicó la Dra. Coates.

Asimismo, hay dos nuevas declaraciones de postura. "Una de ellas es específicamente en torno a los biosimilares, pues ha habido gran cambio desde 2015. Tiene reglas básicas con respecto a cuál debería ser la evidencia, qué es lo que deberíamos considerar al utilizarlos y la participación del paciente en la toma de decisiones", señaló.

La segunda declaración cubre "consejos similares sobre reducir gradualmente o suspender el tratamiento: lo que hacemos cuando las personas están evolucionando muy bien, cómo debemos suspender o disminuir de forma gradual la medicación y cuales fármacos deberíamos optar por suspender junto con la toma de decisiones compartida con los pacientes".

GRAPPA intencionalmente brinda más libertad a los médicos

Si bien se cuenta con datos que muestran diferencias en la eficacia y los efectos secundarios entre los diversos fármacos citados en las recomendaciones, "GRAPPA opta por no priorizar un fármaco en relación con otro. Esta decisión brinda mucha libertad al médico para tomar la decisión", destacó la especialista.

Asimismo, la Dra. Gossec señaló que un cambio importante consiste en que los antiinflamatorios no esteroideos orales claramente han sido puestos de nuevo como tratamiento de primera línea, antes de avanzar a los fármacos modificadores de enfermedad para la mayoría de las manifestaciones musculoesqueléticas. Añadió que para las manifestaciones cutáneas se recomendaron los antiinflamatorios no esteroideos tópicos, pero que por supuesto los antiinflamatorios no esteroideos se recomendaron más para tratar enfermedad intestinal inflamatoria y uveítis.

"Considero que es un gran paso hacia un enfoque más ascendente. Las antiguas recomendaciones no eran claras en cuanto a que debía preceder un antiinflamatorio no esteroideo antes de recurrir a un fármaco modificador de enfermedad. Por consiguiente, creo que esto es un poco similar a las recomendaciones de 2019 de EULAR", agregó la Dra. Gossec.[4] La utilización de fármacos antirreumáticos modificadores de enfermedad sintéticos habituales, como metotrexato, también ha sido impulsada en la artritis periférica.

¿Qué sigue?

Hay algunos ajustes finos que todavía hay que hacer antes de que se publiquen las recomendaciones finales. También tienen que discutirse en la reunión del grupo de trabajo de GRAPPA, integrada por reumatólogos, dermatólogos y representantes de pacientes.

Además del documento de recomendaciones habrá artículos que detallen la evidencia que fundamenta las recomendaciones en cada uno de los ocho dominios, señaló la Dra. Coates. En ellos se "analizará la eficacia relativa en detalle. Se incluirá mucha más descripción y resumen de evidencia" para ayudar a la selección de fármacos.

"También tenemos planeado contar con algunos estudios de casos para ilustrar cómo se pueden utilizar las recomendaciones, de modo similar a lo que se incluyó en las recomendaciones de 2015", añadió.

El Dr. Paul Studenic, Ph. D., del Karolinska Institute, en Estocolmo, y de la Medical University of Vienna, tuiteó que las recomendaciones de GRAPPA mostraban que "las necesidades de tratamiento debían ajustarse al paciente, teniendo en cuenta las comorbilidades, así como la heterogeneidad de las características del cuadro clínico".

Añadió: "La tercera edición de GRAPPA es un enorme esfuerzo de colaboración. El nuevo principio general ubica las recomendaciones en el contexto de la toma de decisiones compartida y resaltan un plan de tratamiento integrado que tiene en cuenta no solo las manifestaciones 'clásicas' relacionadas, como uveítis, sino también la diversidad de comorbilidades y salud reproductiva".

GRAPPA es una organización no lucrativa y recibe financiación de múltiples compañías farmacéuticas. En la actualidad esto incluye como socios de innovación AbbVie, Amgen, Bristol-Myers Squibb, Boehringer Ingelheim, Janssen, Eli Lilly, Novartis, Pfizer, UCB y Sun Pharma con Galapagos y Nordic Bioscience. La Dra. Coates reconoció recibir financiación para investigación, honorarios, remuneración por conferencias o todos estos de la mayor parte de las compañías antes indicadas. La Dra. Gossec ha recibido financiación para investigación u otro apoyo de múltiples compañías farmacéuticas y es miembro de GRAPPA y el grupo de trabajo que desarrolló las guías de EULAR sobre el tratamiento farmacológico de la artritis psoriásica. El Dr. Studenic ha declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertiente.

Este contenido fue originalmente publicado en MDEdge, parte de la Red Profesional de Medscape.

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