Lesiones dermatológicas asociadas a COVID-19 en Latinoamérica

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Los datos de un registro en el que colaboraron médicos de 25 países de Latinoamérica enfatizan la necesidad de prestar atención a las manifestaciones cutáneas como criterio para direccionar a los pacientes hacia el diagnóstico de COVID-19. Los médicos de primer contacto, incluyendo a los dermatólogos, cada día deben estar más pendientes de reacciones que antes se pensaba era exantema viral de otro tipo, reacción a fármacos, o autoinmune.

Ahora hay que pensar que estos pacientes pueden tener COVID-19, comentó a Medscape en español el coordinador del proyecto, Dr. Jorge Ocampo Candiani, jefe del Departamento de Dermatología de la Facultad de Medicina y Hospital Universitario en la Universidad Autónoma de Nuevo León, México.^[1]

Cuando comenzó la pandemia se desconocía que la COVID-19 tuviera manifestaciones dermatológicas. Poco después el Colegio Ibero-Latinoamericano de Dermatología (CILAD) y la Sociedad Mexicana de Dermatología desarrollaron un cuestionario en español y portugués para investigar las lesiones dermatológicas asociadas a la infección por SARS-CoV-2 en Latinoamérica que enviaron en los meses de junio y julio de 2020 a las sociedades dermatológicas y a los principales hospitales y servicios dermatológicos de la región.

"Se llegó a 700 médicos, pero muchos no estaban atendiendo", puntualizó el Dr. Ocampo.

Finalmente obtuvieron información de 347 pacientes, de los que además de las lesiones dermatológicas se consignaron método de diagnóstico, sintomatología y tratamiento de la COVID-19 y otras informaciones como fototipo dermatológico según la escala de Fitzpatrick (clasificación numérica para el color de la piel humana: I a VI), así como condiciones dermatológicas preexistentes en el momento del diagnóstico de COVID-19.

Los datos llegaron de Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica, Cuba, Ecuador, El Salvador, Granada, Guatemala, Honduras, Jamaica, México, Nicaragua, Panamá, Paraguay, Perú, República Dominicana, Santa Lucía, San Vicente y Granada, Surinam, Trinidad y Tobago, Uruguay y Venezuela.

La importancia de este registro latinoamericano es que otros análisis, aunque más numerosos, incluyen fundamentalmente población de Estados Unidos, España y Sudáfrica. Y la mayoría de los estudios se había hecho para los fototipos más claros, I y II, y algunos III. "Los fototipos latinoamericanos más frecuentes son III, IV y V", explicó el Dr. Ocampo. En la población analizada en este registro, el fototipo más frecuente fue III (45,8%) seguido de IV (39,1%).

"Aprecio que el estudio sume a la literatura una población que no ha estado tan bien representada en el registro global fruto de la colaboración de la American Academy of Dermatology con la Liga Internacional de Sociedades Dermatológicas", manifestó a Medscape en español la Dra. Esther Freeman, Ph. D., dermatóloga y profesora asociada de dermatología en la Harvard Medical School en Boston, Estados Unidos, y fundadora e investigadora principal del registro que desde abril de 2020 estudia los efectos de la COVID-19 en la piel.^[2]

COVID-19 Dermatology Registry cuenta con 2.600 entradas de 52 países, pero apenas 53 casos provienen de la región, incluyendo pacientes de Argentina, Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica, Ecuador, Guatemala, México, Paraguay, Perú y Puerto Rico. "Son pocos, tal vez sea una barrera que el registro está en inglés", destacó.

Una limitación que Freeman reconoce es que la mayoría de los datos que ingresan al registro es de pacientes de raza blanca. Aclaró que no registran el color, sino la raza o la etnia, siguiendo las clasificaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS), y que esa fue una decisión muy pensada.

"Al principio de la pandemia los dermatólogos estaban viendo muy pocos pacientes, la mayoría era atendida por otros profesionales de la salud, en el departamento de urgencias, unidad de cuidados intensivos o por médicos de atención primaria. Y estos profesionales no usan o no están familiarizados con esta escala de Fitzpatrick de colores de piel. El registro que lanzamos es abierto, y solo 50% de las personas que ingresan casos lo integran dermatólogos. El restante 50% lo constituyen otros profesionales, como intensivistas, pediatras y podólogos".

Manifestaciones más frecuentes

En el registro latinoamericano las manifestaciones dermatológicas más frecuentes fueron sarpullido (rash) maculopapular y lesiones urticariformes, seguidas de lesiones pápulo-vesiculares, lesiones vesiculares, seudoperniosis, lesiones papulares, equimosis, púrpura petequial, lesiones tipo pitiriasis rosada, livedo transitorio, necrosis acral, púrpura palpable, livedo racemosa y púrpura retiforme. Este espectro de manifestaciones tan amplio no presentó diferencias significativas con la literatura internacional, incluyendo un estudio de referencia publicado en abril de 2020 y recopilado en los hospitales de España.^[3,4]

El estudio latinoamericano revela algunas diferencias como disestesia palmoplantar y prurito. "Probablemente otros dermatólogos no lo habían tomado mucho en cuenta y nuestros dermatólogos sí, pero fue en bajo porcentaje", señaló el Dr. Ocampo.

Si las manifestaciones cutáneas de la COVID-19 son un espectro, diferentes tipos de alteraciones se han asociado a diferentes gravedades de la enfermedad. "Algunos rash o seudoperniosis se ven en pacientes que tienen respuesta inmune muy robusta y enfermedad relativamente leve. En el otro extremo del espectro, algunas manifestaciones como púrpura retiforme se presentan en la enfermedad grave, con pacientes hospitalizados", destacó Freeman.

"Rash maculopapular y erupciones urticarianas hablan de gravedad media o importante de las manifestaciones de COVID-19. La seudoperniosis es registrada aquí con menor frecuencia que en Europa o Estados Unidos, pero siempre relacionada a casos más benignos. Profesionales que trabajan en hospitales relatan manifestaciones más graves, como púrpuras, lívedo racemosa o necrosis de partes distales", agregó el Dr. Ocampo.

Ambos profesionales destacaron que conocer todas las manifestaciones cutáneas que pueden tener los pacientes con COVID-19 ayuda a tomar las medidas diagnósticas y terapéuticas a tiempo. El objetivo es que frente a estos cuadros los médicos sean alertados a referir los pacientes a pruebas, prácticas de aislamiento y especialistas adecuados porque podrían estar evolucionando a una manifestación más importante de COVID-19. "Si son urticarianas o papulares, saber que los pacientes se pueden agravar, y son de púrpura, saber que pueden estar muy graves", señaló el Dr. Ocampo.

El especialista agregó que por otra parte los motivos más frecuentes de consulta dermatológica en los últimos meses son por efluvio telógeno relacionado con procesos febriles y estrés, el acné agravado o causado por las mascarillas y casos de dermatitis de contacto por uso y abuso de geles y jabones muy agresivos.

¿Primera señal en la piel?

Freeman refirió que es importante que los médicos, los proveedores de atención médica y los pacientes entiendan que hasta en uno de cada cinco casos es posible que los hallazgos de la piel tal vez sean la primera señal o la única manifestación de COVID-19.

En los estudios publicados por su equipo, el rash aparecía antes de los otros síntomas de COVID-19 en aproximadamente 6% a 17% de los pacientes, y entre 3% y 19% de los enfermos tenían manifestaciones en la piel como único síntoma.^[3] "Pero los registros no son la mejor manera de medir esto", destacó.

El mes pasado fue publicado un estudio que obtuvo resultados muy similares. Realizado en Reino Unido, evaluó a 11.000 pacientes, encontrando que en 17% de los pacientes encuestados la manifestación en la piel era el primer síntoma de COVID-19 en aparecer, y en 21% de los pacientes la erupción cutánea era el único síntoma que experimentaban.^[5]

"Ese estudio es muy útil porque estaban mirando a una población grande de pacientes. Sin embargo, la población también fue principalmente de raza blanca", afirmó Freeman.

Colaboración masiva en la información médica

Este tipo de publicaciones basadas en registros voluntarios tiene valor informativo, aunque no sustituye los estudios epidemiológicos rigurosos. Sin el valor estadístico de los estudios, tiene la ventaja de permitir que los datos atraviesen fácilmente fronteras institucionales y nacionales, y permiten recopilar mucha información y luego divulgarla de forma rápida.

Desde Boston la Dra. Freeman anima a los dermatólogos de Latinoamérica a ingresar sus casos en el registro dermatológico de COVID-19 para que se pueda tener una imagen más amplia de las manifestaciones cutáneas desde una perspectiva global.

Desde el mes de diciembre el registro también recopila datos sobre las reacciones dermatológicas a las vacunas. Esta semana ya hicieron una publicación sobre las reacciones dermatológicas a las dos dosis de las vacunas contra la COVID-19 de Pfizer/BioNTech y de Moderna.^[6] "Fue tranquilizador, porque encontramos que de los pacientes con reacción en la piel en la primera dosis, menos de la mitad (46%) desarrolló reacción de la piel a la segunda dosis. Ahora cuentan con los profesionales de la salud de Latinoamérica que compartan información de sus pacientes para ver las diferencias entre las vacunas".

El Dr. Ocampo y la Dra. Freeman han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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Citar este artículo: Lesiones dermatológicas asociadas a COVID-19 en Latinoamérica - Medscape - 14 de jun de 2021.