MEDICINA DE IMPACTO

¡Alerta! Código ictus

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Dr. Aldo Rodrigo Jiménez Vega; Dr. Alejandro Yared Meraz Muñoz

Conflictos de interés

11 de junio de 2021

En este contenido

Tratamiento

De manera muy simplista, los ictus isquémicos se producen cuando una arteria que perfunde al cerebro se bloquea por un émbolo proveniente del corazón o las carótidas, y con menor frecuencia por una ruptura de una placa inestable de colesterol, similar a lo que pasa en el infarto agudo del miocardio. Asimismo, existen dos estrategias terapéuticas que han demostrado ser muy efectivas: trombólisis y tratamiento endovascular.

El objetivo primordial del tratamiento con trombólisis intravenosa es la mejoría funcional y calidad de vida de los pacientes, no tanto la mortalidad. Se puede iniciar la trombólisis con alteplasa, forma recombinante de activador del plasminógeno tisular (tPA), si el paciente llegó en periodo de ventana, solamente con haber descartado hemorragia cerebral e hipoglucemia, y si no tiene ninguna contraindicación absoluta.

Perla
Ventana de tratamiento para trombólisis intravenosa: 4,5 horas. Sin embargo, cuanto antes mejor.

Perla
El tiempo desde que el paciente llega al hospital hasta que se administra un trombolítico debe de ser de 60 minutos máximo.

Posteriormente podemos evaluar la vasculatura cerebral con una angiotomografía o angioresonancia magnética. La razón es que existe evidencia que pacientes con oclusión proximal de la cerebral media o carótida puedan beneficiarse además de una trombectomia.

Perla
Hasta 30% de los pacientes que reciben trombólisis tienen una mejoría clínica (puntuación de 2 según la escala de Rankin modificada.).

Perla
A pesar de que 25% de los pacientes con ictus se presentan en periodo ventana, solamente 0,5% reciben terapia de reperfusión.

Contraindicaciones absolutas para la trombólisis:

  1. Cirugía reciente.

  2. Historia de sangrado intracraneal.

  3. Coagulopatía o uso de anticoagulantes o trombocitopenia.

  4. Sangrado activo.

  5. Afección > 1/3 del territorio de la arteria cerebral media.

Contraindicaciones relativas:

  1. Escala de NIHSS menor de 5 (dependiendo del tipo de déficit) o mayor de 24 (por el mayor riesgo de sangrado). Individualizar caso por caso. 

  2. Descontrol hipertensivo: > 185/110 mm Hg.

  3. Pacientes que no alcanzan periodo de ventana para trombólisis. 

Perla
La tasa de sangrado por trombólisis con alteplasa es de 6% y de sangrados graves que ponen en peligro la vida es de 1%.

Para la lista completa: ver las Guías actualizadas de 2019 para el manejo de ictus isquémico.

Pacientes que llegan fuera del periodo de ventana (> 4,5 h) o que tienen alguna contraindicación para trombólisis, deben de ser evaluados por un equipo multidisciplinario que incluya a un radiólogo o neurólogo con entrenamiento en tratamiento endovascular. Estos pacientes todavía pueden ser candidatos para terapias de reperfusión endovascular en centros especializados.

Perla
Ventana de tratamiento para tratamiento endovascular es de hasta 24 horas.

Perla
Después de tratar un ictus con trombólisis o con terapia endovascular se puede observar una mejoría clínica hasta 3 meses después.

Cuando sospechar transformación hemorrágica después de administrar trombólisis:

Clínicamente observaremos un deterioro abrupto del paciente; algunos síntomas y signos que nos pueden orientar son:

  • Cefalea intensa que ha empeorado.

  • Deterioro del estado de alerta.

  • Nuevo déficit neurológico (4 puntos más en la escala NIHSS).

Debemos suspender la infusión de trombolítico y hacer una tomografía axial computarizada de cráneo inmediatamente. Si hay un sangrado podemos administrar crioprecipitados y ácido tranexámico. También es necesario interconsultar a neurocirugía si la hemorragia es extensa. 

Perla
El control adecuado de la presión arterial es fundamental para prevenir las hemorragias cerebrales posterior a la trombólisis.

Tratamiento de la presión arterial en ictus

Hay que ser muy juiciosos ya que es un mecanismo compensatorio y protector del tejido cerebral alrededor de la zona de infarto o zona de penumbra. Para trombólisis la tensión arterial debe de ser menor de 185/110 mm Hg y después la debemos de mantener abajo de 180/105 mm Hg. Esto debido a que la hipertensión en el ictus es un fenómeno compensatorio que mantiene la circulación colateral y protege la zona de penumbra que es la zona de cerebro que podemos salvar.

Se prefiere el uso de medicamentos de vida media corta vía intravenosa en infusión, que son fácilmente titulables como: labetalol, nicardipino y nitroprusiato, que es el más disponible en Latinoamérica. 

Perla
Evitar sobretratar la hipertensión en pacientes con sospecha de ictus, sobretodo con nifedipino o captopril sublinguales. Esa práctica jurásica debe de ser exterminada.

Comentario

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