Inicia proceso de actualización de las recomendaciones de EULAR en el contexto de la COVID-19

Sara Freeman

Conflictos de interés

10 de junio de 2021

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La European Alliance of Associations for Rheumatology ha comenzado el proceso de actualizar sus recomendaciones sobre cómo atender a pacientes con enfermedades reumáticas y musculoesqueléticas en el contexto de la pandemia de SARS-CoV-2.[1]

Hasta ahora se ha realizado la primera parte del análisis sistemático de la literatura y las conclusiones parecen respaldar las recomendaciones que ya se han hecho. En el Congreso Virtual de la European Alliance of Associations for Rheumatology (EULAR) de 2021, el Dr. Robert B.M. Landewé, Ph. D., profesor de reumatología en el Amsterdam University Medical Center, de la University of Amsterdam, en Ámsterdam, Países Bajos, comentó que es "difícil afirmar" si serán necesarios cambios, ya que la siguiente fase será que se reúnan los miembros del grupo de trabajo y discutan las implicaciones de la investigación de la literatura. "En mi opinión, solo habrá modificaciones menores y pocas recomendaciones nuevas, pero esta es una opinión personal".

Las recomendaciones, que fueron desarrolladas hace poco más de un año y publicadas en Annals of the Rheumatic Diseases, proporcionan orientación provisional que abarca cuatro temas: prevención de infecciones, tratamiento de pacientes cuando entran en vigor las medidas de distanciamiento social, tratar a los pacientes con enfermedades reumáticas y musculoesqueléticas que desarrollan COVID-19, y prevención de infecciones diferentes a la producida por el SARS-CoV-2.

Énfasis en la calidad de la evidencia

De acuerdo con los procedimientos operativos estándar de EULAR, "solo se deben realizar actualizaciones si la evidencia nueva obliga a hacerlo, y se han de basar en ʹargumentos adecuadosʹ. El año pasado fue un poco sin precedentes en el sentido de que no teníamos los argumentos adecuados antes de que diseñáramos nuestra primera serie de recomendaciones, y como es de esperar, esto se debe totalmente al carácter de la pandemia", destacó el Dr. Landewé.

Se ha publicado tanto sobre COVID-19 desde entonces que era tiempo de reevaluar la situación. El grupo de trabajo que estableció las recomendaciones se reunió en enero de 2021 para discutir los resultados de la búsqueda en la literatura que se centró en torno a cinco preguntas principales de investigación.

  • ¿Afrontan los pacientes con enfermedades reumáticas y musculoesqueléticas más riesgo de contraer el SARS-CoV-2 que la población general?

  • Si los pacientes contraen el virus, ¿tienen peor pronóstico?

  • ¿Los fármacos antirreumáticos se relacionan con peor pronóstico en personas con enfermedades reumáticas y musculoesqueléticas?

  • ¿Deberían los pacientes continuar sus fármacos antirreumáticos?

  • ¿Qué evidencia fundamenta el uso de la vacunación contra el SARS-CoV-2 en pacientes con enfermedades reumáticas y musculoesqueléticas?

La última pregunta de investigación está en discusión, pues no se contó con estudios para revisar en ese momento, ya que las diferentes vacunas apenas habían comenzado a utilizarse ampliamente.

"Pusimos mucho énfasis en la calidad de la evidencia", señaló el Dr. Landewé. Además de asegurarnos de que los pacientes tenían COVID-19 y verificar que los registros de hospitalización y muerte eran causados por la enfermedad, el equipo del grupo de trabajo también analizó si se utilizó un grupo de control. Se realizó una evaluación extensa del riesgo de sesgo, cuyos resultados están pendientes.

De los 6.665 registros identificados durante la búsqueda en la literatura, solo 113 artículos de texto completo fueron evaluados para determinar su elegibilidad. De estos, 60% fue rechazado, pues no cumplía la evaluación de calidad, quedando 49 artículos para consideración. La mayor parte de estos analizó la incidencia de COVID-19 y los otros se enfocaron en factores de riesgo, o ambos.

Hallazgos de la búsqueda en la literatura relacionados con las principales preguntas de investigación

El Dr. Landewé observó que el grupo de trabajo concluyó que "la literatura actual no proporciona evidencia de que los pacientes con enfermedades reumáticas y musculoesqueléticas tengan más riesgo de contraer SARS-CoV-2 que individuos sin estas". También concluyeron que los pacientes con enfermedades reumáticas y musculoesqueléticas que contraen COVID-19 no tienen peor pronóstico, aun cuando en algunos estudios se hubiera señalado mayor tasa de hospitalización.

Ambos hallazgos tranquilizan, pues son congruentes con la recomendación de implementar las mismas medidas preventivas y de control en pacientes con enfermedades reumáticas y musculoesqueléticas que en la población general, pero el grupo de trabajo aún no ha determinado si se debe modificar esta recomendación.

Al parecer no hubo evidencia sólida de alguna característica demográfica singular o comorbilidad que pusiera a las personas con enfermedades reumáticas y musculoesqueléticas en más riesgo de COVID-19 grave que a la población general. Piensen en personas de mayor edad, sexo masculino, peso corporal elevado, enfermedad cardiovascular, diabetes y enfermedad pulmonar crónica, agregó el Dr. Landewé.

Sin embargo, señaló que hubo algunos estudios de un solo centro que informaron que los niveles moderados o elevados de actividad de la enfermedad podrían representar para las personas con enfermedades reumáticas y musculoesqueléticas más riesgo de fallecimiento relacionado con COVID-19, "lo cual es una observación interesante en el contexto de la suspensión de la medicación antirreumática". Esto es algo que probablemente el grupo de trabajo discutirá cuando decida cómo actualizar sus recomendaciones.

El tipo de enfermedades reumáticas y musculoesqueléticas también puede ser importante, pero una vez más se encontró evidencia de un solo centro que demuestra que podría haber mayor riesgo de hospitalización en pacientes con enfermedades autoinflamatorias o riesgo de COVID-19 grave en los que tienen determinadas enfermedades del tejido conjuntivo. "Estas asociaciones se observaron sistemáticamente en otros estudios", por lo que es una pregunta abierta cómo el grupo de trabajo decida incorporar esto en la guía actualizada.

En lo que respecta a fármacos antirreumáticos, las conclusiones del análisis de la literatura indican que no parece haber aumento o disminución del riesgo de COVID-19 grave entre usuarios de antiinflamatorios no esteroideos o antipalúdicos.

Este no es el caso para los glucocorticoesteroides. Al parecer hay más riesgo de hospitalización y fallecimiento relacionado con COVID-19, notablemente en quienes utilizan dosis diarias más altas (> 10 mg). "Esto es, por así decirlo, el elefante en la habitación", añadió el Dr. Landewé. La recomendación actual señala que los usuarios crónicos de glucocorticoesteroides deberían continuar su tratamiento. "Los informes de riesgo adicional podrían deberse a glucocorticoesteroides o a sesgos, como confusión por la indicación. Por tanto, no está completamente clara la conclusión que se extrae".

En respuesta a una pregunta, esclareció esto un poco más: "Consideramos que el 'uso de glucocorticoesteroide' es un factor determinante de peor salud, como es el caso de muchas enfermedades reumáticas y musculoesqueléticas. Hay que tener presente que encontrar asociación positiva entre el uso de glucocorticoesteroide y mal desenlace no significa que si se reducen los glucocorticoesteroides el paciente tendrá mejor pronóstico".

Todavía no se ha determinado la situación de rituximab, que según informes aumentó el riesgo de COVID-19 grave y fallecimiento relacionado con COVID-19 en dos estudios. Asimismo, se dispone de datos equívocos respecto al hecho de que utilizar o no antirreumáticos modificadores de enfermedad aumenta el riesgo de estos peores desenlaces.

Al preguntarle acerca de la falta de recomendación sobre el uso del inhibidor de interleucina-6 (IL-6) tocilizumab, el Dr. Landewé respondió: "Estamos atrapados por la evolución de la evidencia. Temo que este es un problema genérico en un campo dinámico de la COVID-19. Lo que se recomienda hoy día tal vez sea 'una vieja historia' mañana".

El Dr. Landewé ha declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

Este contenido fue originalmente publicado en MDEdge, parte de la Red Profesional de Medscape.

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