Epidemia de enfermedad de hígado graso no alcohólico crece y expertos llaman a diagnóstico y tratamiento tempranos

CIUDAD DE MÉXICO, MEX. Pese a la alta prevalencia de enfermedad de hígado graso no alcohólico en el mundo, con especial atención en Latinoamérica, su detección se sigue haciendo de forma tardía y la región enfrenta fuertes retos sanitarios para atender esta enfermedad, señalan los expertos en un artículo publicado en Annals of Hepatology.^[1]

Se estima que la enfermedad de hígado graso no alcohólico afecta a 31% de la población en Latinoamérica, aunque la falta de registros podría indicar que el número de casos es más alto. Aunado a esto, la prevalencia de diabetes de tipo 2 y obesidad relacionados con el hígado graso son dos de los problemas más apremiantes para los países de la región.

En la mayoría de los países latinoamericanos la diabetes se encuentra entre las primeras cinco causas de mortalidad, y en 2017 la Federación Internacional de Diabetes estimó que su prevalencia era de 9,2% entre los adultos de 20 a 79 años, de los cuales 40% desconocía su diagnóstico.^[2]

Mientras tanto, Chile y México ocupan el primero y segundo lugares, respectivamente, en las tasas de obesidad mundial. "De los pacientes que tienen obesidad, entre 70% y 90% tienen hígado graso", comentó la Dra. Alma Laura Ladrón de Guevara, directora del Centro de Investigación y Gastroenterología en México.

Uno de los principales problemas que enfrentan los pacientes de hígado graso es que aun cuando la enfermedad puede derivar en serias complicaciones, como cirrosis, cáncer e incluso la muerte, la mayoría de los diagnósticos se hace de forma tardía porque es una enfermedad multisistema que incluye obesidad, enfermedad de riñón crónica, dislipidemia, neoplasia extrahepática, diabetes de tipo 2 y enfermedad cardiovascular, y no presenta ningún tipo de síntoma. "Es una enfermedad que diagnosticamos por descartar las otras enfermedades", añadió la Dra. Ladrón de Guevara.

La población, los médicos generales y los especialistas cuyos padecimientos están relacionados con este problema, como cardiólogos, diabetólogos y endocrinólogos, no están acostumbrados tomar en cuenta al hígado, y no existe una cultura de hacer pruebas para diagnosticar a los pacientes con factores de riesgo.

El Dr. Marco Arrese Jiménez, del Departamento de Gastroenterología de la Facultad de Medicina en la Pontificia Universidad Católica de Chile, señaló que el primer paso para comenzar a controlar y tratar la enfermedad de hígado graso no alcohólico es crear conciencia de que el hígado graso es una enfermedad y no un epifenómeno, y que la acumulación de grasa en el hígado es un marcador temprano de la salud metabólica de las personas. Detectarlo a tiempo puede prevenir el desarrollo de complicaciones en el futuro. "Si los gobiernos son inteligentes, lo que debería ocurrir es que se prevengan la obesidad y sobrepeso infantil porque eso es lo que condiciona una salud metabólica alterada, y con ello las consecuencias de desarrollar hígado graso primero, diabetes y después todas las complicaciones".

Sin embargo, hacer el cambio hacia la medicina preventiva presenta nuevos retos. Lo más fácil es crear conciencia entre la comunidad médica para que sepa a qué pacientes vigilar, aquellos con factores de riesgo, como diabetes de tipo 2 y obesidad, principalmente; el problema es que, de inicio, muchas personas en Latinoamérica no han sido diagnosticadas de diabetes ni de obesidad, aunque las padezcan.

En 2020 la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos estimó que en Latinoamérica y el Caribe alrededor de 41 millones de adultos mayores de 20 años padecían diabetes, y cerca de la mitad de ellos no había sido diagnosticada.^[3]

Aunado a esto, no todos los pacientes que tienen hígado graso padecen obesidad o diabetes. Muchas veces la genética hace su parte. Por ejemplo, la Dra. Ladrón de Guevara explicó que los mexicanos tienen una modificación en el gen PNPLA3, encargado de codificar la adiponutrina, una de las enzimas encargadas de procesar las grasas, tanto colesterol como triglicéridos, dentro de las células hepáticas. "En México este gen está sobreexpresado; casi 30% de la población lo tiene. Por eso hay mucha enfermedad hepática".

Esto tiene implicaciones familiares, ya que es bastante común que si se diagnostica a algún miembro de la familia con la enfermedad, otros también la tengan. "Hay personas que no tienen obesidad ni diabetes, pero pueden tener enzimas hepáticas elevadas", algo que los médicos generales no deben ver como normal, advirtió la Dra. Ladrón de Guevara.

"Sería bueno que en los interrogatorios que hacemos a los pacientes primero preguntemos antecedentes de enfermedades hepáticas en la familia, y ver en todos si tienen ciertas alteraciones que nos deban orientar para enviarlos a hacerse pruebas", recomendó la experta.

El Dr. Arrese señaló que aunque los datos estadísticos indican que la diabetes y el hígado graso tienen relación bidireccional en la que el segundo es consecuencia de la primera, es mucho más probable desarrollar primero hígado graso y luego diabetes.

Dado que se estima que para 2030 la enfermedad de hígado graso no alcohólico se haya duplicado y hasta triplicado en todo el mundo, es urgente comenzar a ponerle atención y trabajar en un diagnóstico temprano, cuando sus efectos aún son reversibles con un cambio en el estilo de vida de los pacientes, que incluya dieta y ejercicio.

Así, el primer paso para llegar a un diagnóstico temprano es empezar a "construir sobre lo que ya existe, sobre los programas de hipertensión; que los programas de prevención cardiovascular y diabetes integren al hígado. En la medida en que hagamos eso, los hepatólogos vamos a tener más trabajo, pero llegaremos más temprano a intervenir", recomendó el Dr. Arrese, añadiendo que en este punto, la comunicación entre expertos es vital, pero lamentablemente escasa.

Actualmente se llega al diagnóstico de enfermedad de hígado graso no alcohólico por 3 vías: por accidente en una ecografía abdominal, como parte de un algoritmo de diagnóstico para resultados alterados de pruebas hepáticas y cuando se realiza un cribado de enfermedad de hígado graso no alcohólico en pacientes con comorbilidades asociadas con el síndrome metabólico.

El último enfoque, respaldado por la guía de la Asociación Latinoamericana para el Estudio del Hígado publicada recientemente, resulta particularmente importante, porque las personas con enfermedad de hígado graso no alcohólico tienen mayor riesgo de desarrollar fibrosis hepática y su diagnóstico temprano es crucial.^[4]

El problema es que la tecnología es cara y no todos los centros del sistema de salud latinoamericano cuentan con los equipos necesarios para hacer estas pruebas, por lo que se recomienda hacer una estratificación del riesgo hepático y extrahepático para definir el pronóstico de los pacientes, ya que solo una pequeña proporción de ellos desarrollará fibrosis significativa.

Lo primero es apoyarse en el sistema de puntuación FIB-4 para determinar la presencia de fibrosis hepática en el paciente y reducir la necesidad de hacer pruebas más costosas. Esta prueba considera cuatro parámetros: edad, enzimas hepáticas, transaminasas alanina aminotransferasa y aspartato aminotransferasa, y cuenta de plaquetas. Es posible encontrar en línea las calculadoras necesarias para obtener el índice de fibrosis.^[5] Si después de la prueba no es posible descartar la fibrosis avanzada, es necesario hacer una elastografía hepática, y si esto no descarta la posibilidad de fibrosis, es necesario hacer una biopsia del hígado.

La elastografía "es una tecnología cara, pero es tan eficaz que deberíamos impulsar su masificación. En Europa algunos estudios sugieren que es costo-efectivo usarla para buscar en la población general a los pacientes que tengan fibrosis hepática y prevenir la progresión de su enfermedad o el desarrollo de cáncer hepático o complicaciones de la enfermedad cirrótica", destacó el Dr. Arrese.

Esta también es la razón por la cual resulta crucial impulsar a las investigaciones clínicas que se enfocan en esta enfermedad. Por un lado, la investigación ha generado nuevos y mejores métodos diagnósticos, como pruebas a través de la sangre que miden los marcadores de la inflamación y de la destrucción hepática. "Prácticamente solo se utilizan en la investigación, pero son validados en la práctica clínica para diagnosticar las etapas de fibrosis y grasa", explicó la Dra. Ladrón de Guevara.

Otro beneficio de la investigación es que está dando paso a la creación de fármacos para tratar a los pacientes más graves y que no lleguen al punto de necesitar un trasplante de hígado; además los protocolos clínicos son una excelente forma en que los pacientes pueden tener acceso a los escasos tratamientos que hay. "Los estudios clínicos están en marcha, pero son difíciles porque son caros y de largo seguimiento, de 2 a 4 años. Hay fármacos cerca de licenciarse, pero el problema será su alto costo", puntualizó el Dr. Arrese.

Aunque hasta el momento Latinoamérica forma parte de algunas investigaciones, su participación y desarrollo autónomo de las mismas sigue siendo muy bajo.

Un último punto importante para tomar en cuenta es que muchas veces pasa desapercibido, es el estigma que se tiene de la cirrosis como una enfermedad provocada por el alcoholismo. Una solución que los expertos en el tema han discutido últimamente es renombrarla como enfermedad del hígado graso asociada a la disfunción metabólica.

El Dr. Arrese señaló que esto tiene ventajas porque se estaría sacando al alcohol del radar, permitiendo el diagnóstico dual de los pacientes: hígado graso asociado a disfunción metabólica y otra enfermedad que se presente. "Siempre es bueno definir una enfermedad por lo que es y no por lo que no es".

La enfermedad de hígado graso no alcohólico ya es una pandemia cuyos costos al sistema de salud serán cada vez más altos si no se empieza a tomar en serio. Por ejemplo, en 2017 se estimó que los costos en Estados Unidos ascendieron a 222.6 billones de dólares y a 95.4 billones en pacientes con presentaciones avanzadas.^[6] Independientemente de esto, tiene impacto considerable en la calidad de vida de las personas. "Todos debemos unirnos, porque todos podemos ser un paciente más", concluyó la Dra. Ladrón de Guevara.

La Dra. Ladrón de Guevara y el Dr. Arrese han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

Siga a Myriam Vidal de Medscape en español, en Twitter @myriam_vidalv.

Para más contenido siga a Medscape en Facebook, Twitter, Instagram y YouTube.

Medscape Noticias Médicas © 2021 WebMD, LLC

Citar este artículo: Epidemia de enfermedad de hígado graso no alcohólico crece y expertos llaman a diagnóstico y tratamiento tempranos - Medscape - 8 de jun de 2021.