Nuevas guías de la American Heart Association/American Stroke Association sobre prevención secundaria de ictus

Megan Brooks

Conflictos de interés

1 de junio de 2021

Cuando sea posible, las pruebas de diagnóstico para determinar la causa de un primer ictus o ataque isquémico transitorio deben realizarse dentro de las 48 horas posteriores al inicio de los síntomas, según lo recomendado por la American Heart Association/American Stroke Association en su guía de práctica clínica actualizada.[1]

"Es de vital importancia comprender las mejores formas de prevenir otro ictus una vez que alguien ha tenido un ictus o un ataque isquémico transitorio", indicó la Dra. Dawn O. Kleindorfer, presidenta del grupo de redacción de guías clínicas.

"Si podemos identificar la causa del primer ictus o ataque isquémico transitorio, podemos diseñar estrategias para prevenir un segundo ictus", señaló la Dra. Kleindorfer, profesora y presidenta del Departamento de Neurología de la University of Michigan School of Medicine, en Ann Arbor, Estados Unidos.

La guía clínica actualizada se publicó en versión electrónica el 24 de mayo en Stroke.

"La guía clínica de prevención secundaria de ictus es una de las guías 'insignia' de la American Stroke Association, actualizada por última vez en 2014", según la Dra. Kleindorfer.

La actualización incluye "una serie de cambios en la redacción y el formato de esta guía para facilitar que los profesionales comprendan y ubiquen la información más rápidamente, mejorando en última instancia en gran medida la atención al paciente y previniendo más ictus en nuestros pacientes", señaló.

Deje que el subtipo patógeno guíe la prevención

Para los pacientes que han sobrevivido a un ictus o ataque isquémico transitorio, el manejo de los factores de riesgo vascular, en particular la hipertensión, la diabetes, los niveles de colesterol/triglicéridos y el abandono del hábito de fumar, son estrategias clave de prevención secundaria, señala la guía.

También se recomienda limitar la ingesta de sal y/o seguir una dieta mediterránea saludable para el corazón, así como realizar actividad aeróbica de intensidad moderada como mínimo durante al menos 10 minutos cuatro veces por semana o actividad aeróbica de intensidad vigorosa durante al menos 20 minutos dos veces a la semana.

"Aproximadamente 80% de los ictus se puede prevenir controlando la presión arterial, comiendo una dieta saludable, realizando una actividad física regular, no fumando y manteniendo un peso saludable", añadió la Dra. Amytis Towfighi, vicepresidenta del grupo de redacción de guías clínicas y directora de servicios neurológicos de Los Angeles County Department of Health Services.

Para los profesionales de la salud, la guía dice que las recomendaciones específicas para la prevención secundaria a menudo dependen del subtipo de ictus isquémico/ataque isquémico transitorio. "Por tanto, una novedad en esta guía es que incluye una sección que describe las recomendaciones para el diagnóstico después de un ictus isquémico, para definir la patogénesis del ictus isquémico (cuando sea posible) y para identificar los objetivos de tratamiento para reducir el riesgo de ictus isquémico recurrente. Las recomendaciones ahora se diferencian según el subtipo patogénico", según lo establecido en las guías.

Entre las recomendaciones:

  • Utilizar equipos de atención multidisciplinaria para personalizar la atención a los pacientes y emplear la toma de decisiones compartida con el paciente para desarrollar planes de atención que incorporen los deseos, objetivos y preocupaciones del paciente.

  • Detectar fibrilación auricular e iniciar un tratamiento farmacológico anticoagulante para reducir los eventos recurrentes.

  • Prescribir un tratamiento antitrombótico, incluidos los antiplaquetarios o anticoagulantes, en ausencia de contraindicaciones. La guía señala que la combinación de antiplaquetarios y anticoagulantes no suele recomendarse para prevenir segundos accidentes cerebrovasculares y que la terapia dual antiplaquetaria (tomar ácido acetilsalicílico junto con un segundo medicamento para prevenir la coagulación de la sangre) se recomienda a corto plazo y sólo para determinados pacientes: los que sufren un accidente cerebrovascular leve de llegada temprana y un ataque isquémico transitorio de alto riesgo o una estenosis sintomática grave.

  • Considerar la endarterectomía carotídea o la colocación de un stent en la arteria carótida para determinados pacientes con estrechamiento de las arterias carótidas.

  • Se prefiere el tratamiento médico agresivo de los factores de riesgo y la terapia dual antiplaquetaria a corto plazo para los pacientes con estenosis intracraneal grave que se cree que es la causa del primer ictus o ataque isquémico transitorio.

  • En algunos pacientes, es razonable considerar el cierre percutáneo del foramen oval permeable.

La guía va acompañada de una revisión sistemática y un metanálisis sobre los beneficios y riesgos de la terapia antiplaquetaria doble frente a la monoterapia antiplaquetaria para la prevención secundaria del ictus. Los autores concluyeron que la terapia dual antiplaquetaria puede ser apropiada para pacientes seleccionados.[2]

"Se necesita investigación adicional para determinar el momento óptimo de inicio del tratamiento en relación con el evento clínico, la duración óptima de terapia dual antiplaquetaria para maximizar la relación riesgo-beneficio, si poblaciones adicionales excluidas de POINT y CHANCE (dos de los ensayos examinados), como aquellos con un ictus grave, también pueden beneficiarse de terapia dual antiplaquetaria temprana y si ciertos perfiles genéticos eliminan el beneficio de esta", concluyeron los revisores, dirigidos por el Dr. Devin Brown, de la University of Michigan, Ann Arbor, Estados Unidos.

La guía fue preparada en el nombre de y aprobada por el AHA Stroke Council's Scientific Statements Oversight Committee on Clinical Practice Guidelines. El grupo de redacción incluyó representantes de la American Heart Association/American Stroke Association y la American Academy of Neurology.

La guía ha sido respaldada por American Association of Neurological Surgeons/Congress of Neurological Surgeons y la Society of Vascular and Interventional Neurology. También ha sido apoyada por la American Academy of Neurology como una herramienta educativa para neurólogos.

La investigación no recibió fondos comerciales. Los conflictos de interés económico de los autores están disponibles en el artículo original.

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