MADRID, ESP. En el Día Nacional para la Prevención de la Leishmaniasis, celebrado en España el 1 de junio, se apuesta abiertamente por la estrategia One Health (una sola salud), que actúa simultáneamente sobre la fuente animal del parásito, vectores y humanos, como la mejor opción para prevenir o eliminar esta zoonosis endémica en 98 países.
A nivel mundial se estima afecta a 350 millones de personas y es considerada como una zoonosis de carácter emergente en casi todos los países.
Dr. Rogelio López-Vélez
En esta ocasión, con el objetivo de contribuir a concienciar sobre la prevención, diagnóstico y tratamiento adecuado de esta zoonosis, Medscape en español entrevistó al Dr. Rogelio López-Vélez, coordinador de Medicina Tropical del Servicio de Enfermedades Infecciosas del Hospital Universitario Ramón y Cajal, en Madrid, y experto de reconocido prestigio sobre la enfermedad.
El Dr. López-Vélez colabora con la OMS desde hace más de 20 años y desde el 2009 es miembro formal del panel de expertos en leishmaniasis. La colaboración se centra en la leishmaniasis con tres objetivos fundamentales: 1) creación de guías clínicas y protocolos para el diagnóstico y tratamiento de la leishmaniasis; 2) docencia y entrenamiento del personal sanitario de países endémicos en el manejo clínico práctico de la zoonosis, y 3) soporte técnico para la mejora del conocimiento de la epidemiología de la zoonosis.
En el terreno clínico de la enfermedad existen dos formas clínicas: la cutánea, generalmente leve, y la visceral, que en 95% de los casos es mortal si no se trata. Se estima que cada año se producen entre 600.000 y 1 millón de casos de leishmaniasis, y entre 50.000 y 90.000 casos de leishmaniasis visceral. Los casos de la forma visceral se centran mayoritariamente en el subcontinente indio, África del Este y Sudamérica. Por el contrario, las formas cutáneas se dan con mayor frecuencia en Oriente Medio, Asia central, Centroamérica y Sudamérica.
Medscape: ¿Cuál es el panorama de la leishmaniasis en Europa?
Dr. López Vélez: La leishmaniasis se transmite de animales infectados (fundamentalmente el perro) al ser humano mediante la picadura de un diminuto díptero llamado flebótomo, que actúa como vector transmisor de la enfermedad. En los países del Mediterráneo anualmente se declaran más de 1.500 casos de la forma visceral y varios miles de la forma cutánea.
Hace algunos años nuestro país fue escenario del mayor brote de leishmaniasis humana en toda Europa, que afectó a la localidad de Fuenlabrada y otros municipios del Suroeste de la Comunidad de Madrid; se mantuvo activo entre 2009 y 2014, y afectó a un total de 781 personas. La leishmaniasis se encuentra entre las zoonosis que más ingresos hospitalarios causan en la Comunidad de Madrid, junto con la anisaquiasis y la hidatidosis.
Su unidad ha sido designada como centro colaborador de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en leishmaniasis. ¿Qué significa esto exactamente y cuáles son sus objetivos?
Los centros colaboradores de la OMS son instituciones clave con conocimientos especializados distribuidas en el mundo y designadas para formar parte de una red internacional de colaboración que lleva a cabo actividades de apoyo a los programas de la organización. La colaboración aporta beneficios a ambas partes. La institución obtiene acceso a los principales centros de todo el mundo, así como la capacidad institucional para apoyar y garantizar la validez de su trabajo sanitario mundial. Las instituciones se benefician de visibilidad y reconocimiento por parte de las autoridades nacionales e internacionales, y abre oportunidades para intercambiar información y cooperación técnica con otras instituciones y movilizar recursos adicionales de financiación.
Esta zoonosis no es solamente un problema de salud animal, sino humana, ¿nos puede explicar el concepto de One Health?
Muchas enfermedades infecciosas afectan tanto a animales como a humanos cuando unos y otros viven en un mismo ecosistema (estas enfermedades se denominan zoonosis). Los esfuerzos de un solo sector no pueden prevenir o eliminar el problema. Por ejemplo, la leishmaniasis en humanos solo se previene de manera eficaz actuando conjuntamente sobre la fuente animal del parásito (vacunando a los perros), sobre los vectores transmisores (actuando sobre el insecto y su hábitat) y sobre los humanos (uso de repelentes).
El concepto One Health engloba los esfuerzos de colaboración de múltiples disciplinas (personal médico, veterinario, investigador, etc.) que trabajan local, nacional y globalmente para lograr una salud óptima para las personas, los animales y nuestro medio ambiente.
Considerando que esta enfermedad es una gran desconocida para la mayoría de los médicos de atención primaria, ¿cómo pueden sospecharla y diagnosticarla, y a dónde dirigir a sus pacientes para confirmar y manejar adecuadamente los casos?
La leishmaniasis es una enfermedad endémica en España que afectaba fundamentalmente a los niños (Leishmania infantum) por lo que era bien conocida entre los pediatras. Posteriormente, gracias a las campañas de control, la incidencia de la enfermedad disminuyó progresivamente. Con la epidemia del virus de inmunodeficiencia humana/síndrome de inmunodeficiencia adquirida (VIH/SIDA), la enfermedad brotó con mucha fuerza, siendo España el país del mundo más azotado por esta coinfección.
Desde entonces, y gracias al tratamiento antirretroviral, los casos en virus de inmunodeficiencia humana positivo han ido desapareciendo y aumentando en otros pacientes con inmunodepresión. También hay incremento de los casos de leishmaniasis importada, sobre todo de las formas cutáneas, en viajeros e inmigrantes a zonas endémicas.
Tríada típica de curso subagudo
La forma visceral es la más grave, mortal de no ser tratada. Suele cursar de forma subaguda, siendo la tríada típica: fiebre con afectación del estado general, hepatoesplenomegalia y pancitopenia. Los pacientes pueden ser referidos a unidades especializadas, como la del hospital Ramón y Cajal, en Madrid, donde se dispone de los medios diagnósticos y terapéuticos adecuados.
¿Existen factores pronósticos en los afectados que puedan predecir peor evolución de la enfermedad?
Son factores de peor pronóstico: enfermedad en estado avanzado, senectud, enfermedades de base (diabetes, insuficiencia renal, etc.), infecciones intercurrentes (tuberculosis), embarazo, y por supuesto, inmunosupresión.
Respecto a que existan diferencias en la clínica de la enfermedad cuando afecta a la población infantil, podemos afirmar que los niños suelen tolerar bien la enfermedad.
¿Cuál sería el tratamiento idóneo en estos momentos?
Afortunadamente contamos con centros de referencia y medicación muy eficaz para tratar y curar esta enfermedad. Las formas cutáneas se pueden tratar ambulatoriamente, pero las formas viscerales generalmente requieren ingreso hospitalario.
Los tratamientos difieren dependiendo de la especie de Leishmania spp. causante de la enfermedad, del área geográfica de adquisición y de que sean formas cutáneas, mucocutáneas o viscerales. Si nos referimos a las formas viscerales en nuestro medio, el tratamiento de elección es la administración intravenosa de anfotericina B liposomal, y como segunda opción tenemos los antimoniales pentavalentes.
Las formas cutáneas suelen tratarse con pautas locales, como crioterapia o inyecciones intralesionales de antimoniales, e incluso con terapia oral, como miltefosina.
Influjo del cambio climático en la enfermedad
Por otro lado, el cambio climático y el medio ambiente tienen influjo considerable en el aumento de las infecciones por Leishmania en humanos. Esto se debe a que el flebótomo, vector de la enfermedad, se activa en con el clima templado (entre 18 y 22 °C), mayoritario en España.
Los efectos del calentamiento global han provocado que las condiciones meteorológicas sean las óptimas para que el mosquito vector amplíe su radio de actividad a áreas del país en las que antes no estaba activo. En consecuencia, el flebótomo ha pasado a estar activo todo el año en amplias zonas del país, sobre todo en las mesetas, la vertiente sur y el área mediterránea. Recientemente se ha publicado un estudio sobre el impacto del cambio climático en la emergencia o reemergencia de enfermedades infecciosas en Europa.[1] En este, la leishmaniasis aparece como una enfermedad asociada fuertemente con el cambio climático.
Además, de acuerdo con la Organización Mundial de la Salud, las epidemias de las formas cutánea y visceral a menudo se asocian con la migración y el desplazamiento de personas no inmunizadas a zonas donde ya existen ciclos de transmisión.[2] La exposición en los trabajos al aire libre y el aumento de la deforestación también son factores relevantes.
¿La pandemia de COVID-19 ha influido de alguna manera en la leishmaniasis?
La pandemia de COVID-19 ha vuelto a resaltar la importancia y magnitud de las zoonosis, pero de manera directa no se han observado interacciones directas entre ambas enfermedades.
¿Le gustaría enviar algún mensaje a los médicos españoles en cuanto a la prevención de la enfermedad?
Aplicar el concepto One Health, evitar las picaduras de insectos en los meses estivales en las zonas de transmisión y prevenir la leishmaniasis canina: caso evitado hoy en el perro es un caso evitado mañana en el ser humano.
El Dr. Rogelio López-Vélez ha declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.
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Citar este artículo: Una sola salud: triple apuesta para prevenir o eliminar la leishmaniasis - Medscape - 31 de mayo de 2021.
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