Oxígeno medicinal en Latinoamérica: entre el desafío sin precedentes y la catástrofe

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BUENOS AIRES, ARG. En Perú a mediados de abril el Pleno del Congreso de la República guardó un minuto de silencio en memoria de 13 pacientes del Hospital II de EsSalud de Talara, Piura, que se suman a los más de 66.000 fallecidos del país. Los decesos de estos 13 pacientes ocurrieron luego de quedar sin oxígeno medicinal, aparentemente por problemas técnicos en el isotanque del establecimiento y retrasos en su recarga frente al alza pronunciada de casos. "No han fallecido por la COVID-19, sino por la indolencia e ineficiencia del Poder Ejecutivo", destacó un congresista de Piura.

El caso es solo una de las expresiones más dramáticas de una crisis que ha emergido en mayor o menor medida en la región y gran parte del mundo durante la pandemia: las dificultades para garantizar la provisión adecuada de oxígeno medicinal para 15% de los pacientes con COVID-19, que según la Organización Mundial de la Salud (OMS) lo requerirá en algún momento durante la hospitalización y eventualmente luego del alta.

En Latinoamérica, los pacientes con COVID-19 requieren por día más de 5'600.000 m³ (5.600 millones de litros) de oxígeno medicinal, tanto como el que respiran 43.000 personas en un año, según cálculos de Medscape en español a partir de un mapa de necesidades de oxígeno de PATH (anteriormente conocido como Programa de Tecnología Apropiada en Salud), organización sin fines de lucro de salud global con sede en Seattle, Estados Unidos.^[1]

El crecimiento de los contagios y hospitalizaciones ha provocado un desafío sin precedentes en el suministro de este gas medicinal, alertó la directora de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), Dra. Carissa Etienne, durante la sesión informativa del pasado 12 de mayo.

"Un paciente con COVID-19 puede necesitar hasta 300.000 litros de oxígeno durante una estadía hospitalaria de 20 días. Los pacientes bajo cuidado crítico a menudo necesitan el doble de esa cantidad", declaró la Dra. Etienne, añadiendo que la OPS creó un grupo técnico para mapear la situación y ayudar a los países a hacer las inversiones necesarias.

"El oxígeno es una catástrofe", aseguró a Medscape en español el Dr. Roberto Accinelli Tanaka, neumólogo, maestro en salud pública, profesor principal del Departamento de Medicina de la Facultad de Medicina de la Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH) y director del Instituto de Investigaciones de Altura de la UPCH, en Lima, Perú.

"A los pacientes solo se les dice que se queden en casa y que acudan al hospital cuando les baje la saturación, y cuando llegan no los atienden porque no hay camas. Muchos pacientes con insuficiencia respiratoria aguda por COVID-19 no usan 3 l/min, sino 30, 40 o 70 l/min, por lo que los hospitales han debido aumentar sus reservas de oxígeno más de 10 veces; el abastecimiento se volvió imposible", añadió.

A mediados de enero, durante el pico de la segunda ola en Manaos, Brasil, el consumo promedio de oxígeno en hospitales pasó de 15.000 a 17.000 m³ a 75.000 a 80.000 m³, cuando la producción local era de 28.000 m³ diarios, según un vocero de la arquidiócesis de Manaos.^[2] Hubo reportes de muertes por asfixia y profesionales y estudiantes que intentaban ventilar manualmente a sus pacientes. "Es como ir a una guerra y no tener armas para luchar", declaró una médica a CNN Brasil.^[3]

"Hemos sido testigos de largas filas"

El aire es gratis, pero separar y purificar el oxígeno para suministrarlo a pacientes tiene su costo: el mercado global de oxígeno medicinal movió 4.572 millones de dólares en 2020, y se proyecta que esto aumente a 6.712 millones de dólares para 2026.^[4]

En los grandes centros urbanos el oxígeno líquido (criogénico) para uso hospitalario es producido por destilación del aire y provisto por algunas de las pocas corporaciones multinacionales que lo distribuyen en tubos, termos o tanques, aunque también hay plantas de escala regional.

Un método alternativo, más económico, que evita la necesidad del transporte y ganó renovado interés durante la pandemia, es el de adsorción por oscilación de presión (PSA): el aire se empuja a través de un recipiente que contiene zeolita, un material que actúa como tamiz molecular y adsorbe nitrógeno, lo que resulta en oxígeno con pureza suficiente para uso médico (98%) que se envasa en cilindros o tubos. Las plantas de adsorción por oscilación de presión, relativamente pequeñas, pueden instalarse en hospitales, aunque tienen un techo de producción.^[5]

Pero en los lugares más aislados o países más pobres, o en situaciones de sobredemanda, a menudo son los propios familiares de pacientes quienes tienen que salir a conseguir los cilindros de oxígeno para sus seres queridos, lo cual no siempre consiguen a tiempo.

El Dr. Ciro Ugarte, director del Departamento de Emergencias Sanitarias de la OPS, afirmó a Medscape en español que la escasez de oxígeno se ha presentado significativamente en lugares donde hubo incremento abrupto de los casos, por lo cual se saturaron su producción y distribución.

"Es una realidad. Hemos sido testigos de largas filas que se hacen en varios países y en algunos casos hemos tenido reportes de personas que esperan largas horas y dejan la fila porque les avisan que su familiar ha fallecido por falta de oxígeno", manifestó.

El robo y mercado negro de tanques de oxígeno prosperaron en el continente, reportaron diversos medios.^[6] En Perú, por ejemplo, "balones (cilindros) de oxígeno que costaban 100 soles (26 dólares) pasaron a venderse por intermediarios a 2.000 o 3.000 soles (530 a 800 dólares). Un negocio redondo", protestó el Dr. Accinelli.

También ha crecido la proporción de personas que acapararon cilindros y concentradores de oxígeno fijos o portátiles, por las dudas. "Es algo histórico, pero con la pandemia se exacerbó", indicó a Medscape en español el Dr. Martín Maillo, neumólogo del Hospital José María Cullen y director del Instituto del Buen Aire, ambos en Santa Fe, Argentina.

"Mucha gente que consigue los equipos o tanques después usa mediciones caseras con saturómetros o síntomas (como tos) y se administra el oxígeno sin indicación médica y de manera irregular", añadió el especialista, también docente de neumología en la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional del Litoral, en Santa Fe.

El acaparamiento también se experimentó en México, avivado por la falta de camas hospitalarias. En enero pasado el Dr. Hugo López-Gatell Ramírez, subsecretario de Prevención y Promoción de la Salud, hizo un llamado dramático: "Cada familia, cada persona que tenga un tanque de oxígeno que no necesite en ese momento, le está quitando días, horas y minutos de vida a otra persona y a otra familia".

Combinación explosiva

Según los especialistas, uno de los factores que explica el incremento inusitado en la demanda de oxígeno en la segunda ola de la pandemia tiene que ver con la menor edad de los pacientes hospitalizados, lo cual implica mayores estadías en cuidados intensivos y otras salas donde también reciben asistencia respiratoria.

"Este es el mismo virus, pero es como si tuviera otro nombre. Es una COVID-19 distinta que no se comporta como la de la primera ola. Los pacientes son más jóvenes, tienen mayor reserva física y estadías muy prolongadas", manifestó a Medscape en español el Dr. Miguel Fernández, nefrólogo e intendente de Trenque Lauquen, distrito de la provincia de Buenos Aires con cerca de 50.000 habitantes.

La tasa de hospitalización es parecida a la de la primera ola: 7%. Pero la realidad es que se satura el sistema porque se diagnostican 100 casos por día (por testeo o nexo epidemiológico), lo que implica 7 ingresos diarios al hospital de 104 camas, que en 10 días ya pueden ocupar 70% de las camas, explicó.

En 2015 Trenque Lauquen optó por la producción autónoma de oxígeno con una planta de adsorción por oscilación de presión. Pero frente a la inminente escalada de contagios, semanas atrás tuvo que poner en funcionamiento un segundo módulo en el hospital de la ciudad que se mantenía en reserva. "Eso nos salvó. Llegamos a tener 11 de las 12 camas de cuidados intensivos ocupadas con pacientes con respirador, además de los que estaban con mascarillas y mascarillas con reservorio en otras salas. Sin el nuevo módulo no habríamos podido ventilar a esa cantidad de pacientes", destacó el Dr. Fernández.

Otro factor que tensó la demanda fue el uso más extendido de las cánulas de oxigenoterapia de alto flujo, cuyo consumo de oxígeno es muy superior a las mascarillas convencionales y hasta de los respiradores, dijo el Dr. Maillo.

Al comienzo de la pandemia la OMS y otras guías desalentaban el uso rutinario de las cánulas nasales de alto flujo y estrategias ventilatorias no invasivas de presión positiva (CPAP y BIPAP), por temor a la generación de aerosoles que pudieran exponer al personal de salud. Sin embargo, estudios posteriores fueron mostrando que podían reducir la necesidad de ventilación mecánica invasiva y que no hay mayor dispersión si se utiliza la protección adecuada, por lo que se transformaron en estándar de tratamiento en las unidades de cuidados intensivos y otras salas de hospitalización.

"Ya no tenemos miedo de usar cantidades altas de oxígeno", resumió el Dr. Accinelli. El problema es que la demanda puede superar la capacidad de oferta.

En la actualidad el alza está siendo especialmente perturbadora en países como Argentina, que desde comienzos de marzo septuplicó los contagios diarios y alcanzó el récord mundial de fallecimientos por millón de habitantes (16,46). En ese lapso, según PATH, la demanda de oxígeno medicinal para COVID-19 en el país pasó de menos de 300.000 a más de 1’200.000 m³ diarios, por encima de la capacidad máxima del sector calculada por las autoridades (780.000 m³/día).

Avizorando la escalada, el 29 de abril pasado los ministerios de Salud y de Desarrollo Productivo de Argentina dispusieron congelar los precios del oxígeno medicinal por 90 días y priorizar la provisión de ese insumo para el sistema de salud sobre los requerimientos de la industria, según la Resolución Conjunta 6/2021.

La ministra de Salud, Dra. Carla Vizzotti, también instó a los trabajadores de salud a "racionalizar el uso" de oxígeno para poder dar respuesta en esta situación.

Sin embargo, el Dr. Maillo observó dos tendencias preocupantes: pacientes que prolongan su hospitalización con asistencia respiratoria (no invasiva) porque hay dificultades para acceder a equipos de oxigenoterapia domiciliaria y pacientes a quienes se da de alta para liberar camas, pero sin la indicación de oxigenoterapia domiciliaria que hubieran necesitado, lo cual los expone a complicaciones cardiacas y neurológicas.

En cambio, la sobreprescripción de oxígeno para pacientes ambulatorios, identificada en afecciones como enfermedad pulmonar obstructiva crónica, podría tener poco impacto en la crisis de suministro a pacientes hospitalizados durante la pandemia, señaló a Medscape en español el Dr. Aaron B. Holley, director del programa de becas en medicina pulmonar y cuidados críticos del Walter Reed National Military Medical Center, en Bethesda, Estados Unidos.

Soluciones para el corto y largo plazo

La crisis del oxígeno por la pandemia expuso debilidad de los sistemas de salud, especialmente en países de bajos y medios ingresos, y puede ser un punto de inflexión para cambiar ese escenario, señalaron expertos.

"Ahora es tiempo de priorizar el oxígeno médico. El oxígeno debería ser tratado como un insumo esencial, tan vital como la electricidad o el agua", sostuvo Nikolaj Gilbert, presidente y director ejecutivo de PATH, para quien la comunidad global tiene la oportunidad de implementar soluciones que salven vidas ahora e incrementen el acceso al oxígeno en el largo plazo (lo que incluye abordar la ineficiencia del mercado y proveer entrenamiento especializado al personal de salud).^[7]

Robert Matiru, director de programas de UNITAID, agencia de salud global albergada por la OMS con sede en Ginebra, Suiza, afirmó a Health Policy Watch que la respuesta a COVID-19 "hasta ahora ha priorizado el diagnóstico, los equipos de protección personal y las vacunas por sobre el oxígeno médico, a pesar de ser tan esencial". El funcionario reclamó abordar las barreras de costo, infraestructura y logística que dificultan el acceso, y recomendó, entre otras medidas, que los países planifiquen la demanda en el largo plazo y tengan a mano una combinación de soluciones de oxígeno.^[8]

La organización Médecins Sans Frontières | Médicos Sin Fronteras también publicó el documento  Gasping for Air , donde insta a tomar medidas de emergencia, incluyendo: provisión de concentradores (especialmente en áreas rurales donde no haya plantas de oxígeno); accesibilidad a oxímetros, manómetros y otros dispositivos; regulación del precio del insumo, e implementación de guías clínicas y entrenamiento del personal de la salud para brindar oxigenoterapia adecuada.^[9]

La crisis también ha alentado intervenciones desesperadas. En Perú, el Dr. Accinelli impulsa que los pacientes diagnosticados con COVID-19 sean tratados precozmente con hidroxicloroquina más azitromicina o ivermectina, lo cual, según dice, previene la insuficiencia respiratoria y la necesidad de hospitalización. "En una pandemia hay que basarse en lo aprendido y aplicarlo. Se está consumiendo oxígeno innecesariamente cuando no debería usarlo más allá de 5% de los enfermos", aseguró. [Nota editorial: Según la OMS, no hay evidencias a la fecha de que ninguno de esos fármacos mejore la evolución y desaconseja su uso.]

En México los problemas con el oxígeno medicinal fueron solo un exponente de una gestión gubernamental deficiente de la pandemia que habría causado 100.000 fallecimientos adicionales, señaló a Medscape en español el Dr. Carlos Magis Rodríguez, académico del Departamento de Salud Pública de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM), en la Ciudad de México.

"La dificultad para el acceso casero al oxígeno se habría resuelto si los pacientes hubieran sido hospitalizados. No se hospitalizaron porque desde el principio les dijimos que si no estaban graves no fueran a los hospitales. El mensaje erróneo fue: 'Quédate en casa', en donde los servicios del Estado no tenían ninguna capacidad de monitorear mejora o agravamiento. Haber distribuido un oxímetro por cada paciente que se quedaba en casa hubiera podido monitorear mejor", puntualizó.

"En tiempos normales el oxígeno fluye... el problema es cuando hay que triplicar o cuadruplicar la demanda. Tuvimos que pasar de tener 3 personas con respirador a 15 o 16 en el momento más crítico de la segunda ola", comentó a Medscape en español el Dr. Eduardo Campana, cirujano e intendente de General Villegas, un municipio de 20.000 habitantes en la Provincia de Buenos Aires, Argentina.

El especialista añadió que en el peor momento de la crisis tuvieron que salir a buscar tubos de oxígeno de municipios vecinos, aun cuando el año pasado habían tomado la precaución de duplicar su dotación de 40 a 80 y cuentan además con oxígeno central en una cisterna. No quieren volver a pasar por lo mismo. Ahora están gestionando fondos provinciales y nacionales para construir una planta de adsorción por oscilación de presión, además de lanzar una colecta con ese fin en la comunidad. "La gente es muy solidaria. La planta quizá no llegue a satisfacer toda la demanda, pero va a ayudar", concluyó.

Los doctores Maillo, Accinelli, Holley y Magis han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente. Los doctores Fernández y Campana son intendentes de municipios que debieron gestionar la provisión de oxígeno en la pandemia.

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Citar este artículo: Oxígeno medicinal en Latinoamérica: entre el desafío sin precedentes y la catástrofe - Medscape - 26 de mayo de 2021.