La cistoscopia vesical sigue siendo el criterio estándar para el diagnóstico de cáncer vesical. En este paciente la cistoscopia reveló una masa tumoral papilar de 3 cm en la vejiga (figura 1). Después se llevó a cabo resección transuretral del tumor vesical, con resección completa de un tumor vesical papilar aislado de 3 cm.
Figura 1.
La resección transuretral del tumor vesical es necesaria para la estadificación y permite determinar el grado histológico y la profundidad de la invasión de la pared vesical por el tumor. Además de la resección transuretral del tumor vesical y un examen genitourinario minucioso se utilizan las imágenes de las vías urinarias altas obtenidas mediante tomografía computarizada o resonancia magnética con contraste intravenoso para identificar cualesquiera lesiones primarias secundarias o metástasis. En las figuras 2 y 3 se muestran ejemplos de tumores vesicales en la tomografía computarizada y la resonancia magnética que son similares al tumor que se encontró en este paciente.
Figura 2.
Figura 3.
Las imágenes adicionales de fase tardía permiten evaluar lesiones de las vías urinarias altas. La tomografía computarizada de este paciente confirmó una única lesión papilar en la pared lateral izquierda de la vejiga, sin datos de enfermedad multifocal o metastásica.
Los resultados del estudio citológico del tumor fueron negativos para cáncer urotelial de alto grado. El informe de patología reveló un tumor vesical papilar no invasivo de bajo grado y un foco pequeño de morfología de alto grado con invasión de la lámina propia, sin invasión de la muscularis propria.
Como se muestra en este paciente, el tratamiento inicial del cáncer vesical no invasivo es la resección transuretral del tumor vesical completa, incluyéndose la muscularis propria para detectar invasión muscular y ayudar a la estadificación. Luego se estratifica a los pacientes con base en la tasa estimada de progresión de la enfermedad en grupos de riesgo bajo, intermedio y alto.
El tumor en etapa T1 de este paciente con un foco pequeño de morfología de alto grado lo ubicó en el grupo de alto riesgo. Las opciones de abordaje fluctuaron desde cistoscopia a los 3 meses hasta la resección transuretral del tumor vesical repetida con tratamiento intravesical. En el caso de pacientes con alto riesgo, se recomienda una segunda resección transuretral del tumor vesical a las 4 a 6 semanas después de la resección transuretral del tumor vesical inicial para evitar el riesgo de subestadificación. Este procedimiento de reestadificación también se recomienda cuando no se resecó por completo el tumor o cuando no se encontró muscularis propria en la resección transuretral del tumor vesical inicial. Después de explicarle los riesgos y beneficios, el paciente optó por la resección transuretral del tumor vesical repetida.
Tras la resección de un cáncer vesical no invasivo de músculo se recomienda el tratamiento intravesical de inducción en la mayoría de los pacientes. El tratamiento intravesical más bien establecido es la inmunoterapia con bacilo de Calmette-Guérin. Se recomienda un ciclo inicial de inducción de 6 semanas para los pacientes con riesgo mediano a alto.
Es aconsejable una cistoscopia de vigilancia con estudio citológico al cabo de 3-4 meses de iniciado el tratamiento. La frecuencia de la detección a partir de entonces se determina por el nivel de riesgo. La hibridación in situ con fluorescencia y el estudio citológico también se pueden utilizar junto con cistoscopias para la vigilancia y son en particular informativos en casos en que los hallazgos de la cistoscopia sean negativos o los resultados del examen citológico sean dudosos para enfermedad de alto grado. Sin embargo, estos estudios se consideran complementarios y no se recomiendan como un remplazo a la cistoscopia.
Alrededor de 6 semanas después de su resección transuretral del tumor vesical inicial, este paciente fue sometido a una segunda resección transuretral del tumor vesical, que fue negativa para cáncer persistente. Luego, se inició la inmunoterapia con bacilo de Calmette-Guérin para reducir el riesgo de recidiva de la enfermedad.
Aproximadamente 70% de los cánceres de vejiga recién diagnosticados se presenta como no invasivo o superficial. La tasa de recidiva es de casi 50% a 70%, y 10% a 20% de estos cánceres tarde o temprano invaden la muscularis propria. El pronóstico para este paciente con enfermedad en etapa T1 es sobrevida sin progresión de 44% y sobrevida específica de enfermedad de 62%.[7]
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Citar este artículo: Paciente masculino de 29 años sexualmente activo con chorro urinario débil - Medscape - 26 de mayo de 2021.
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