El advenimiento de las troponinas de alta sensibilidad en el servicio de urgencias no dio lugar a cascadas de pruebas

Hace varios años, mientras algunos departamentos de urgencias de Estados Unidos se preparaban para implementar el ensayo de alta sensibilidad para troponinas cardiacas recién aprobado, todavía había aprensión en torno a la aplicación general de la prueba altamente sensible al gran volumen de pacientes que presentarían dolor torácico.[1]

¿Desencadenó la capacidad del ensayo para la detección de daño miocárdico, fuera o no por isquemia aguda, cascadas de pruebas y servicios posteriores a veces costosos y a menudo innecesarios?

Ahora dos nuevos análisis de sistemas de salud regionales de Estados Unidos que adoptaron plenamente la prueba para la troponina T cardiaca mediante el ensayo de alta sensibilidad poco después de su aprobación reglamentaria, señalan que tales temores pueden no haber estado justificados.

Los dos estudios, en conjunto, demostraron que la implementación de los nuevos ensayos expandía la identificación de pacientes de alto riesgo con lesión miocárdica, incluido infarto agudo de miocardio, en la mayoría de los casos sin fomentar más consultas, pruebas u otros usos de los recursos hospitalarios. Por el contrario, algunas pruebas subsiguientes y otros servicios de alto costo, como las hospitalizaciones, disminuyeron en la mayoría de los casos.

En uno de los estudios se compararon las consultas de los pacientes en servicios de urgencias de cinco centros, aproximadamente 7.500 por dolor torácico y más 100.000 por otros síntomas, antes y después de la implementación completa de los nuevos ensayos el 1 de abril de 2018. La tasa de "eventos en cascada" aumentó en general para los pacientes con dolor torácico, pero impulsada por la demanda de pruebas de troponina T cardiaca mediante el ensayo de alta sensibilidad seriales y electrocardiografía, mientras que disminuyó el uso de otras pruebas, procedimientos y servicios.

"Cuando profundizamos en el análisis de los diferentes eventos en cascada encontramos tasas más bajas de hospitalización e intervención coronaria y menos uso de fármacos cardiacos, como beta-bloqueantes, estatinas y antitrombóticos. Tenían menos probabilidades de implicar atención cardiológica, sea una interconsulta en el servicio de urgencias o incluso el ingreso al servicio de cardiología", comentó a Medscape la Dra. Ishani Ganguli, maestra en salud pública, del Brigham and Women’s Hospital, en Boston, Estados Unidos.

"Y la duración de la estancia fue más corta, tanto la duración de la consulta en el servicio de urgencias como la duración total de la estancia, incluida cualquier hospitalización", señaló la Dra. Ganguli, autora principal del estudio, publicado el 3 de mayo en Journal of the American College of Cardiology.

Las pruebas posteriores no se modificaron en gran parte

Un análisis diferente, publicado en tándem y presentado el 16 de mayo durante el Congreso del American College of Cardiology (ACC) de 2021, se basó en más de 4.000 consultas en el servicio de urgencias antes y después de la implantación de los ensayos de alta sensibilidad en dos hospitales del mismo sistema regional.[2,3]

En dicho análisis la proporción de los pacientes que tenían por lo menos un ensayo de troponina T cardiaca mediante el ensayo de alta sensibilidad con resultado positivo aumentó drásticamente de 15% antes de la implementación hasta 47% después de la misma (p < 0,0001). Pero la utilización de los nuevos ensayos dio por resultado menos pruebas de esfuerzo (4,9% frente a 6,5%; p = 0,02) y menos estudios de ecocardiografía (6,5% frente a 12%; p < 0,0001). No se observaron otros aumentos en el uso de recursos o servicios posteriores, a no ser por un repunte de las derivaciones a angiografía coronaria: de 2,3% antes de la implementación a 3,5% después de la misma (p = 0,02).

El Dr. Yader Sandoval, autor principal, manifestó a Medscape: "Cabe destacar que hubo incremento notable de pacientes enviados directamente a su domicilio desde el servicio de urgencias" entre aquellos sin un ensayo con resultado positivo. Su tasa aumentó desde 60% hasta 74% (p < 0,0001).

"Por lo demás, estos pacientes hubieran sido ingresados y podrían haberse sometido a más pruebas de troponina, tal vez una prueba de esfuerzo, etcétera", añadió el Dr. Sandoval, de la Mayo Clinic, en Rochester, Estados Unidos.

"Mucho del beneficio de las pruebas de gran sensibilidad proviene de que son muy eficaces para identificar pacientes con más riesgo. En tiempos más recientes se ha demostrado que son pruebas muy buenas para identificar pacientes en bajo riesgo", agregó.

También en el análisis la tasa de infarto agudo de miocardio diagnosticado en general aumentó de 3,3% antes de la implementación de los ensayos de alta sensibilidad hasta 8,1% después de la misma (p < 0,0001); la lesión miocárdica no isquémica se incrementó de 11% a 38% (p < 0,0001).

Las tasas de los dos tipos de eventos se incrementaron para hombres y mujeres por separado, pero desproporcionadamente en las mujeres. La tasa de infarto agudo de miocardio antes de la implementación de los ensayos de alta sensibilidad fue mucho más alta en hombres que en mujeres: 4,4% y 2,3%, respectivamente (p = 0,008). Pero la diferencia disminuyó después de que se adoptaron los nuevos ensayos, cuando las tasas fueron de 8,5% para los hombres y de 7,7% para las mujeres (p = 0,46).

Por consiguiente, el hallazgo corrobora investigación previa que indica que los ensayos de alta sensibilidad pueden resolver en parte el problema del infradiagnóstico de infarto de miocardio en las mujeres, dijo el Dr. Sandoval, y pueden ampliar las "oportunidades para valorarlas más a fondo".

Impacto económico

Contrario a los estudios europeos previos en los cuales el advenimiento de los ensayos de alta sensibilidad dio por resultado ahorros económicos considerables, el análisis de la Dra. Ganguli y sus colaboradores no mostró ningún beneficio en cuanto al costo general después de su implementación, pese al descenso de las pruebas y otros servicios posteriores.

El grupo considera que cualesquiera ahorro de costos en el estudio puede haberse contrarrestado por el aumento relativamente pequeño de procedimientos quirúrgicos de revascularización coronaria. "Dado que la cirugía es mucho más costosa que los otros servicios que se analizaron, contrarrestó cualquiera de los descensos de los costos. Si se analiza el gasto por los servicios individuales antes y después, se vería que para muchos de ellos el costo disminuyó en general", destacó la Dra. Ganguli.

Además el estudio incluyó estimaciones de gastos solo para las pruebas y servicios documentados y no tuvo en cuenta el costo de las hospitalizaciones. "Si hubiéramos podido hacer eso, seguramente habríamos visto reducción del costo", destacó.

En otros hallazgos los pacientes que acudieron con dolor torácico tuvieron 10,5% más probabilidades que los pacientes con otros síntomas de que se les efectuaran múltiples pruebas de troponina realizadas después, en comparación con antes de la implementación de los ensayos de alta sensibilidad. Su incremento neto en los exámenes electrocardiográficos fue de 7,1 por 100 consultas-paciente.

Estos incrementos tempranos en las pruebas fueron compensados por reducciones netas de estudios de angiografía por tomografía computarizada (en 1,5 por 100 consultas-paciente), pruebas de esfuerzo (en 5,9 por 100 consultas-paciente), intervenciones coronarias percutáneas (en 0,65 procedimientos por 100 consultas-paciente), hospitalizaciones (en 5,8%) y duración media de la hospitalización (en 0,24 días), informaron la Dra. Ganguli y sus colaboradores.

Diferencias trasatlánticas

Los dos estudios utilizaron el ensayo de cTnT Gen-5 STAT de Roche, el primero de varios ensayos de troponina de alta sensibilidad en lograr la aprobación en Estados Unidos. Y en ambos se interpretaron las concentraciones del biomarcador a través de la Fourth Universal Definition of MyocardialInfarction (UDMI-4), empleando valores de corte específicos de sexo para lesión miocárdica, que se definió como un mínimo de un ensayo con valores > percentil 99 de lo normal.[4]

Sin embargo, "persiste la controversia con respecto a valores de corte uniformes o específicos de sexo (el primero preferido en una declaración de la European Society of Cardiology y el segundo por los redactores de la UDMI-4) deberían utilizarse en la valoración de pacientes con dolor torácico agudo", señala un editorial que acompaña a los dos estudios.[5]

"Dado el amplio diagnóstico diferencial en mujeres que acuden con dolor torácico agudo, los puntos de corte específicos de sexo en los dos estudios actuales dieron lugar a aumento desproporcional en la inclusión de trastornos para los cuales no se cuenta con tratamiento basado en evidencia en la actualidad, como infarto de miocardio de tipo 2 y lesión miocárdica", afirmaron los autores, dirigidos por el Dr. Christian Mueller, del University Hospital of Basel, en Basilea, Suiza.

Los valores de corte específicos de sexo "invariablemente también darán lugar a infradiagnóstico de infarto de miocardio de tipo 1 en hombres (debido al valor de corte específico de sexo más alto), trastorno para el cual se cuenta con tratamiento basado en evidencia", destacaron los autores, recomendando los criterios respaldados por la European Society of Cardiology más que los basados en la UDMI-4.

La guía para los médicos estadounidenses basada en la experiencia del ensayo de alta sensibilidad en Europa, por ejemplo, donde las pruebas se habían utilizado ampliamente durante al menos una década, ha sido útil, pero de alguna forma limitada por diferencias respecto a Estados Unidos en los procesos hospitalarios y la economía y cultura del sistema asistencial.

Estas diferencias ayudan a explicar el retraso frustrante de la llegada de los ensayos de alta sensibilidad a los médicos estadounidenses; se consideraba que estos, en comparación con sus contrapartes europeas, tenían más probabilidades de utilizarlos en pacientes con síntomas menos específicos en quienes podía no haber sido tan probable un diagnóstico que implicara al miocardio.

El infarto agudo de miocardio "es un diagnóstico que no se debe pasar por alto. Así que hay motivos por los cuales actuamos basándonos en esa posibilidad. El panorama de la negligencia profesional y nuestro interés en implementar la tecnología y proporcionar más servicios diagnósticos pueden determinar una situación diferente a la de Europa", expresó la Dra. Ganguli.

Asimismo, la especialista y sus colaboradores agregaron en su artículo que hubo temor en Estados Unidos de que los ensayos de alta sensibilidad, "que tienen más probabilidades de detectar lesión cardiaca causada por trastornos diferentes al infarto agudo de miocardio, podrían en cambio aumentar la utilización a causa de la inquietud del médico por no pasar por alto un infarto agudo de miocardio en un ecosistema asistencial que pone más énfasis en la completitud diagnóstica y el control del riesgo de negligencia profesional".

Sin embargo, "contar con una prueba que confirme de manera más precoz que no es un diagnóstico incorrecto puede reducir parte de la necesidad de pruebas posteriores. Esto es lo que estamos aprendiendo", concluyó la Dra. Ganguli.

La Dra. Ganguli ha recibido honorarios por consultoría de Blue Cross Blue Shield Massachusetts y financiación mediante beca de International Business Machines; las declaraciones de conflictos de interés de los demás autores aparecen en su artículo. El Dr. Sandoval previamente ha prestado sus servicios en las juntas de asesoría de Roche Diagnostics y Abbott Diagnostics sin remuneración personal, y ha fungido como conferenciante sin remuneración económica personal para Abbott Diagnostics; las declaraciones de conflictos de interés de los demás autores aparecen en el artículo. El Dr. Mueller refiere recibir apoyo para investigación de parte de Abbott, Beckman Coulter, Brahms, Novartis, Ortho Diagnostics, Quidel, Roche, Siemens, Singulex, Sphingotec, y honorarios por conferencias/honorarios por consultoría de parte de Amgen, Astra Zeneca, Boehringer Ingelheim y Bristol-Meyers Squibb; las declaraciones de conflictos de interés de los demás editorialistas aparecen en su artículo.

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