PARADISE-MI: sacubitril/valsartán no supera a ramipril en pacientes con infarto agudo de miocardio

Dr. Mitchel L. Zoler, Ph. D.

Conflictos de interés

17 de mayo de 2021

El tratamiento con sacubitril/valsartán, un pilar del tratamiento de pacientes con insuficiencia cardiaca crónica con fracción de eyección por debajo de lo normal, estuvo sugestivamente cerca de mostrar eficacia para prevenir muerte cardiovascular o insuficiencia cardiaca en pacientes con infarto de miocardio reciente, pero que no tenían antecedentes de insuficiencia cardiaca en un ensayo controlado con más de 5.600 pacientes.[1]

Aunque sacubitril/valsartán no produjo beneficio significativo, mostró buena seguridad similar al tratamiento del grupo de comparación del estudio, ramipril, un agente de la clase de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, que es un pilar del tratamiento en estos pacientes.

"Decir que, sin preinclusión, sacubitril/valsartán se tolera tan bien y es tan seguro como uno de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina mejor estudiados, ramipril, en pacientes con infarto agudo de miocardio, es una gran afirmación", señaló el Dr. Marc A. Pfeffer en el Congreso del American College of Cardiology (ACC) de 2021.

Este alto nivel de seguridad sin el aumento gradual de sacubitril/valsartán "debería reducir las barreras" para un uso más amplio de la formulación de doble fármaco para su indicación aprobada en pacientes con insuficiencia cardiaca crónica, especialmente pacientes con fracción de eyección del ventrículo izquierdo menor a lo normal.[2] Además, los resultados del ensayo PARADISE-MI sugirieron que "los pacientes parecían beneficiarse antes de desarrollar insuficiencia cardiaca. No pudimos probarlo, pero deberíamos basarnos en esto y facilitar que los pacientes utilicen este tratamiento", indicó el Dr. Pfeffer.

Prevención de futuras fallas cardiacas

El tratamiento con sacubitril/valsartán en pacientes con infarto agudo de miocardio a los pocos días de su evento "quizás esté abordando la prevención de la insuficiencia cardiaca que está por venir", indicó la Dra. Lynne W. Stevenson, comentarista designada para el informe y profesora de medicina en Vanderbilt University Medical Center, en Nashville, Estados Unidos. "Los pacientes destinados a desarrollar insuficiencia cardiaca están comenzando su tratamiento de manera temprana. Los análisis de subgrupos sugieren que los pacientes más enfermos fueron los que más se beneficiaron".

Pero el Dr. Pfeffer enfatizó: "No creo que esta sea una discusión de subgrupo. Me gustaría indagar sobre esto, pero eso depende del patrocinador", Novartis, la compañía que comercializa sacubitril/valsartán.

Seguridad "sumamente tranquilizadora"

Los datos de seguridad que informó el Dr. Pfeffer "son sumamente tranquilizadores. No vimos una señal de daño, y en varias variables de desenlace exploratorias hubo alguna evidencia de beneficio, por lo que debemos alentarlos a continuar", comentó la Dra. Mary N. Walsh, directora médica del programa de insuficiencia cardiaca y trasplante cardiaco en Ascension St. Vincent Heart Center of Indiana, en Indianápolis, Estados Unidos.

El ensayo prospectivo de antagonistas de los receptores de angiotensina e inhibidores de la enzima neprilisina frente a inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina para determinar la superioridad en la reducción de eventos de insuficiencia cardiaca después de un infarto de miocardio, PARADISE-MI, reclutó 5.669 pacientes sin antecedentes de insuficiencia cardiaca en un promedio de 4 días después de un infarto de miocardio agudo en 495 sitios en 41 países durante 2016-2020, con 8% de pacientes de Estados Unidos.

Los pacientes tenían un promedio de 64 años de edad, alrededor de las tres cuartas partes eran hombres, aproximadamente 43% tenía antecedentes de diabetes y solo 1% era de raza negra; el Dr. Pfeffer señaló que esto se debe a que la mayoría de los pacientes proviene de países con poca población de raza negra. Los criterios de inscripción requerían fracción de eyección del ventrículo izquierdo no mayor de 40%, y entre los pacientes inscritos esto promedió alrededor de 37%.

Reducción del riesgo relativo no significativo de 10% para el criterio de valoración principal

El criterio de valoración principal del estudio fue la tasa combinada del primer evento de muerte cardiovascular, hospitalización por insuficiencia cardiaca o una visita ambulatoria por insuficiencia cardiaca. Durante una mediana de seguimiento de 23 meses, esto ocurrió a una tasa de 7,4/100 pacientes-año en el grupo de ramipril y de 6,7/100 pacientes-año en el grupo de sacubitril/valsartán, con reducción del riesgo relativo de 10% con sacubitril/valsartán que fue no significativo, lo que indica que todos los demás análisis de eficacia fueron exploratorios, enfatizó el Dr. Pfeffer.

Varios análisis secundarios de eficacia mostraron beneficios significativos de sacubitril/valsartán, en comparación con ramipril, incluido el número total de eventos que comprendieron el criterio de desenlace primario, con reducción de 21% en el riesgo relativo asociado con sacubitril/valsartán, así como eventos informados por el investigador. El beneficio del criterio de desenlace principal de sacubitril/valsartán también fue significativo en dos análisis de subgrupos: pacientes de 65 años o más (aproximadamente la mitad de la cohorte del estudio), que tuvieron reducción del riesgo relativo de 24% con sacubitril/valsartán, en comparación con ramipril, y 88% de los pacientes que recibieron tratamiento con intervención coronaria percutánea para el infarto agudo de miocardio, que tuvieron reducción del riesgo relativo de 19% con sacubitril/valsartán, en comparación con quienes recibieron ramipril.

Los datos de seguridad del estudio mostraron tasas casi idénticas en ambos brazos de tratamiento para el total de eventos adversos, eventos adversos graves, eventos adversos que llevaron a suspender el fármaco del estudio, así como en las medidas de laboratorio. Las mayores diferencias entre tratamientos fueron un modesto exceso de hipotensión con sacubitril/valsartán, 28%, en comparación con 22% con ramipril, y una modesta tasa aumentada de tos con ramipril, 13%, en comparación con 9% con sacubitril/valsartán.

La información adicional que brindan los resultados sobre sacubitril/valsartán se produce en un momento en que los pacientes estadounidenses continúan luchando por obtener cobertura de su seguro médico para un agente aprobado para su uso en Estados Unidos en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca desde 2015.

"Nuestros pacientes no tienen acceso a este importante tratamiento. El proceso de autorización previa es increíble y algunos pacientes no tienen acceso a menos que paguen el costo total por su cuenta. Este es un importante problema del mundo real al que nos enfrentamos con este fármaco", puntualizó la Dra. Walsh.

PARADISE-MI fue patrocinado por Novartis, la empresa que comercializa sacubitril/valsartán. El Dr. Pfeffer ha recibido financiación para investigación y es consultor de Novartis. También es consultor de AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Corvidia, DalCor, Eli Lilly, GlaxoSmithKline, Novo Nordisk, Peerbridge y Sanofi, y tiene acciones en DalCor y Peerbridge. La Dra. Stevenson ha recibido honorarios de LivaNova y apoyo de investigación de Abbott. La Dra. Walsh ha declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

Este contenido fue originalmente publicado en MDEdge, parte de la Red Profesional de Medscape.

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