Guía para la COVID-19 persistente consensuada por 48 sociedades científicas

Dr. Javier Cotelo

12 de mayo de 2021

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MADRID, ESP. La Guía Clínica para la atención al paciente Long COVID/COVID persistente, elaborada y consensuada por las 48 sociedades científicas y asociaciones de pacientes más implicadas en la atención de esta patología, se presentó el 6 de mayo y resume el proyecto colaborativo de varios meses de intenso trabajo coordinado por la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG) y los colectivos de pacientes LONG COVID ACTS.[1]

Se envió a las principales instituciones españolas en materia de salud (en primera instancia a la ministra de Sanidad, Carolina Darias San Sebastián, a las diferentes Consejerías de Salud, así como al Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos de España y otros colegios profesionales), así como al Departamento de Salud Pública de la Organización Mundial de la Salud (OMS), que instó a los países a trabajar en esta línea, para que tenga conocimiento del trabajo colaborativo realizado en España.

Una pretensión de la guía es ofrecer respuesta sanitaria más adecuada a las necesidades de salud de este grupo de pacientes, que crece de forma paralela al aumento de la población contagiada por el SARS-CoV-2.

Por otro lado, las entidades participantes solicitan la valoración e integración de esta guía clínica para la atención al paciente con la COVID-19 persistente en los protocolos de asistencia del Sistema Nacional de Salud, para que así los profesionales sanitarios la puedan manejar como un documento de base en sus consultas y los afectados no se sientan huérfanos de asistencia, como ha sucedido desde el comienzo de la pandemia.

Versión abreviada más manejable en consulta

El documento colaborativo cuenta con la versión extensa original y con una guía abreviada, muy manejable, homogeneizada y actualizada para los profesionales que atienden a estos enfermos.[2] Aborda la atención de la COVID-19 persistente o Long COVID, es decir, personas que presentan signos y síntomas que se desarrollan durante o después de una infección compatible con la COVID-19, que se mantienen durante más de 4 a 12 semanas y que no se explican por un diagnóstico alternativo.

Se estima que al menos 10% de los afectados por la infección aguda tendrá persistencia de los síntomas más allá de la semana 12, porcentaje que podría ser bastante superior si se considera a los que permanecen sintomáticos tras la cuarta semana.

Esta guía va dirigida a profesionales sanitarios y asistenciales, de cualquier disciplina y especialidad, que participan en la planificación y prestación de servicios a los afectados por la COVID-19 persistente. Los autores consideran "fundamental realizar una asistencia compartida entre los diferentes niveles asistenciales y especialistas que intervienen en su atención, en cuyo centro se sitúe siempre al paciente, al lado de los profesionales de atención primaria, que serán sus referentes".

De utilidad para profesionales y pacientes

La guía nace como un documento dinámico que se actualizará periódicamente a partir de esta primera versión 1.0, teniendo en cuenta las evidencias disponibles en cada momento, para servir de apoyo a los profesionales sanitarios en la toma de decisiones y para mejorar la atención de los afectados. La principal misión de este proyecto colaborativo es conseguir un documento útil para los pacientes, que aporte valor a la asistencia que van a recibir, y para los profesionales, al consensuar guías comunes, basadas en la evidencia disponible y adaptadas a la misma en cada momento, para poder proporcionar una adecuada atención.

La guía comienza con una introducción acerca de la justificación de la necesidad del documento, para explicar posteriormente la metodología de trabajo seguida. Entre sus objetivos cabe destacar hacer visible la enfermedad e incorporar la experiencia del paciente a lo largo de toda la guía como su eje central, así como homogeneizar los criterios de práctica clínica entre todos los profesionales implicados en la atención.

Independiente de la gravedad de la fase aguda

También se describe la afectación e incluye varias definiciones, donde se puntualiza que el cuadro persistente es independiente de la gravedad de la fase aguda de la infección, la inexistencia de periodo de curación de la fase aguda, que puede afectar a todas las edades, incluidos los niños, y que con frecuencia los síntomas fluctúan y cursan a brotes.

Los autores describen las teorías etiopatogénicas que incluyen la persistencia del virus, la tormenta inflamatoria de citocinas y la posible aparición de autoanticuerpos que actúen contra proteínas inmunomoduladoras que alteran la función inmune. A su vez se reclama un código de la Clasificación Internacional de Enfermedades-10 más específico que los existentes para esta afección, como los términos COVID-19 persistente o Long COVID, antes de que entre en vigor la próxima versión de la Clasificación Internacional de Enfermedades-11.

En cuanto a la caracterización clínica, se establece la prevalencia de esta entidad persistente en torno a 10% de los contagiados por el SARS-CoV-2. Apunta a que experimentar más de 5 síntomas en los primeros 7 días de infección debe alertar de alta probabilidad de persistencia de los síntomas.

Según encuestas nacionales e internacionales, el perfil del paciente afectado es el de mujer (casi 80% de los casos), con edad entre 43 y 46 años, con persistencia media de los síntomas mayor de 90 días, con media de síntomas persistentes de 14 a 36, y con media de 6 a 9 sistemas u órganos afectados.

Escalas para la medición y el seguimiento

Otro aspecto destacado del documento es el de las escalas empleadas para objetivar, cuantificar y hacer seguimiento evolutivo de los afectados. Se indican varias de ellas para cada uno de los distintos síntomas o trastornos que padecen estos enfermos (fatiga, trastornos emocionales, ejercicio, dolor, disnea, calidad de vida, etc.), reflejando el porcentaje de pacientes que eligió la mejor escala para cada apartado.

La guía continúa con un minucioso recorrido en cuanto a recomendaciones en relación a las pruebas de laboratorio, que debido a su poca especificidad para el seguimiento de estos pacientes, propone una batería básica para la visita inicial a las 4 a 6 semanas de la infección aguda, con una serie de parámetros adicionales según el perfil sintomático de cada paciente.

Respecto a las pruebas de imagen (radiografía y tomografía computarizada), persiste cierta controversia en cuanto a su realización en el seguimiento no complicado de la infección pulmonar, donde no se promueve realizar ninguna de estas pruebas, solo en los casos de mala evolución clínica.

Orientación y apoyo terapéutico sintomático

En lo que respecta al abordaje terapéutico de la COVID-19 persistente, se parte de que por el momento no existe evidencia sustentada en ensayos clínicos controlados (aunque hay algunos en marcha en nuestro país y en el mundo) que permitan recomendar un tratamiento específico para la COVID-19 persistente.

Se presentan diferentes enfoques que sirven únicamente como orientación y apoyo, algunos dirigidos al tratamiento etiológico (antivirales, anticuerpos monoclonales, antiinflamatorios, plasma de pacientes, etc.), otros para sustituir los déficits nutricionales (vitamina D, complejo B, ácido fólico, omega-3), y otros locales y sintomáticos (fisioterapia, rehabilitación, logopedia, intervención psicológica y ejercicio, entre muchos), además de la vacunación frente al coronavirus. Se describe el tratamiento en función de los principales síntomas (fatiga, cefalea, mialgias, niebla mental, problemas psicológicos, tos, disnea, dolor, etc.).

Recomendaciones y check list de seguimiento

En el apartado del seguimiento de los afectados, el documento incluye una serie de recomendaciones para los pacientes (formativas en cuanto a su enfermedad, autocuidados, autogestión, implicación de familia y pareja, redes sociales interactivas y otros). También se muestran check list para seguimiento en función de datos basales y hallazgos desde atención primaria, señalando algunas visitas presenciales y otras a través de la teleconsulta, los criterios de asistencia compartida y apuesta por el trabajo multidisciplinario e interconsulta desde el primer nivel asistencial.

Además define algunas situaciones especiales para estos pacientes, como pueden ser la atención en los servicios de urgencias, la realización de preoperatorios o el síndrome pos-cuidados intensivos, y el acompañamiento en cuanto a la reincorporación sociolaboral de estos pacientes. Otro apartado interesante es el que describe los síntomas y signos de alarma, que marcan cuándo una consulta debe ser preferente o urgente.

Incógnitas a despejar en un futuro próximo

Finalmente, la guía contempla un apartado dedicado a los retos de futuro en torno a la atención de estos pacientes, debido a las múltiples cuestiones que quedan por resolver en cuanto a esta forma de la enfermedad. Saber cómo predecir a los pacientes de alto riesgo de desarrollar COVID-19 persistente, biomarcadores específicos para la práctica clínica, utilidad del tratamiento precoz, a quién realizar un estudio de inmunidad celular, utilidad de una prueba de reacción en cadena de la polimerasa en sangre o en heces, posibilidad de reinfección en estos pacientes y otras muchas cuestiones que cuando vayan teniendo evidencia científica sin duda formarán parte de las versiones futuras de la guía.

La vacuna, posible terapia para ciertos pacientes

Una interesante pregunta que respondieron el Dr. Lorenzo Armenteros y la Dra. Pilar Rodríguez Ledo, portavoz COVID-19 y vicepresidenta de la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia, respectivamente, fue sobre el efecto que tiene la vacuna en los pacientes con la forma persistente de la enfermedad. Adelantaron que una encuesta que se lleva a cabo por la sociedad científica muestra que de un total de 196 respondedores hasta este momento,  15% mejora su sintomatología, pero 21,4% empeora, datos que hay que tomar con todas las precauciones necesarias, por la fuente de la que proceden.

Además, todavía se desconoce (entre otras cosas) si son efectos temporales, cuánto van a durar, y cuáles son los posibles marcadores de una respuesta favorable.

La elaboración de esta guía no tiene ningún soporte comercial y los participantes en el comité científico han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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